객혈 Hemoptysis
호흡기계로부터 피가 배출되는 것을 말하며, 기침 및 호흡곤란 등 여러 가지 호흡기 증상과 함께 매우 중요한 임상 소견이다. 객혈의 양은 객담에 피가 조 섞여 나오는 혈담(blood-tinged or blood-streaked sputum)부터 컵을 가득 채울 정도까지 다양하다. 이 중 대량 객혈(massive hemoptysis)은 24시간 동안 100-600mL의 혈액을 배출하는 것을 뜻한다. 대량 객혈은 전체 객혈 환자의 약 10%에서 볼 수 있으며, 그 예후는 출혈의 양 및 신속하고 효과적인 치료의 여부에 달려있다.
가) 병태생리
혈액은 기관지동맥과 폐동맥을 통해 폐로 들어간다. 기관지동맥은 전신 혈압의 영향을 받아 높은 압력을 가지고 있으므로, 전체 객혈의 90%는 기관지동맥으로부터 발생한다. 기관지 확장증 등의 만성 염증을 일으키는 호흡기질환에서는 기관지의 증식이 일어나며, 다양한 흉곽 내 동맥들이 기관지동맥과 더불어 염증 또는 종양에 분포하게 된다. 염증이 지속되면 기관지동맥 및 주변 동맥의 이완 및 비후가 발생하여 이들 혈관 및 모세혈관이 더 약해져 파열되기 쉽게 된다.
나) 원인
폐결핵, 기관지 확장증, 폐암, 만성 기관지염, 진균종 등이 있으며 대량 객혈은 전체 객혈 환자의 1.5%만을 차지하며, 폐결핵, 폐암, 진균종, 대동맥류 누출, Goodpasture 증후군, Behcet 병, 동정맥 기형, 외상, 혈액응고장애 등에서 나타난다.
다) 진단
(1) 병력청취
① 기저 질환에 의한 호흡기/비호흡기 증상, 과거력, 약물 복용력, 흡연력, 가족력 등을 문진 한다.
② 객혈의 양을 확인하고 어느 쪽으로 누우면 기침이나 객혈이 감소하거나 증가하는지를 확인한다. 통상 출혈이 있는 쪽으로 누우면 감소한다.
③ 과거에 객혈이 있었는지 혹은 처음인지 확인하여 만성 질환의 여부를 가려낸다.
④ 선홍색, 암갈색, 검은색 등의 색을 확인한다. 응괴(clots)를 관찰하여 덩어리만 나오는지 섞여 나오는지를 확인한다. 순수한 피만 나오는지 혹은 객담에 섞였는지를 알아보고 시간적 변화를 확인한다.
⑤ 감기 증세, 발열, 기침 증가, 화농성 객담이 수일 전 선행했는지를 확인하여 세균 감염, 기관지염, 폐렴 등을 감별하는데 도움을 얻는다.
⑥ 코피, 토혈, 인후부 출혈, 잇몸 출혈 등을 구분하여야 한다.
(2) 신체검진
활력징후 및 기립성 저혈압 발생 여부 확인하고 호흡곤란, 천명음, 청색증 등의 기도 곤란의 징후가 없는지 관찰한다.
(3) 검사실 검사
① 방사선 검사
단순 흉부 방사선 후전면(posteroanterior), 측면(lateral)을 모두 시행한다. 고해상 전산화 단층촬영(HRCT)은 기관지확장증을 진단하기 위한 최선의 방법이며, 동정맥 기형 등의 폐실질 질환 및 림프절종대 등의 종격동 질환도 뚜렷하게 드러난다.
② 기관지내시경 검사
기관지 내시경으로 출혈 부위를 확인할 수 있고, 점막의 염증 부위 또는 기관지 내 병변을 진단할 수 있다. 숙련된 시술자는 기관지 내시경 치료를 통해 점막의 출혈을 멎게 할 수 있다.
③ 혈관조영술
조기 기관지 내시경은 객혈 병소의 진단에 유용성이 있으나 대량 출혈이 있을 경우에는 시행하기 어렵거나 출혈을 조장할 수 있어, 이런 경우 국소 병변에 의한 객혈을 진단할 경우 기관지 동맥 조영술이 유용하게 사용된다. 특히 기관지 동맥의 치료 색전술을 동시에 시행할 경우 가장 흔하게 사용된다.
라) 치료
(1) 초기치료
① 입원 및 집중 관리
② 안정 및 부분적 기침 억제
마약성 진통제(codeine)는 기침을 감소시켜 객혈을 완화하는데 도움을 줄 수 있다. 기침을 감소시키는 목적은 기도와 혈관에 가해지는 힘을 감소시키는 데 있으나, 혈액, 객담, 응고된 혈액의 배출이 기도 유지에 중요하므로 기침을 완전히 억제시켜서는 안된다. Ipratropium bromide 등의 항콜린성 기관지확장제가 도움이 된다.
③ 기도 확보
기도를 확보하고 출혈을 보이는 폐의 반대쪽 폐를 보호하기 위해 이중 내강을 가진 기도삽관, 주 기관지 삽관, 기지 내시경을 이용한 풍선 도관 삽입 등을 시행할 수 있다.
(2) 내과적 치료
정상 흉부 방사선 사진을 보이고, 기관지염의 형인 병력을 가지고 있으며, 폐암의 위험 인자(예를 들어 40세 이상, 남성, 40갑년 이상의 흡연력, 1주일 이상 지속되는 객혈)가 없다면 기관지염에 대한 치료를 시행하는 것으로 충분하다. 증상의 소실 여부를 주의 깊게 추적 관찰한다. 경도의 객혈을 보이는 환자는 특별한 치료 없이 주의 깊게 관찰하는 것만으로 충분한 경우가 있다.
(3) 내시경적 치료
기관지 내시경을 통하여 혈액을 흡인하고, 혈괴를 제거하며, 출혈 기도의 냉각 식염수 세척 등을 시행함으로써 기도를 확보하고, 가스교환을 가능하게 하며 안정된 혈액순환을 유지시킨다. 냉각 식염수의 세척으로 한쪽 폐에 대한 저온 요법을 시행하면 기관지 동맥의 수축과 혈관 증식 부위에 저온성 혈관 수축이 초래되어 기도 출혈이 중지된다.
ex) 기관 내 기구 압전, 기관지 내 전기소작술
(4) 기관지 동맥 색전술, 수술적 치료