1) 전치태반
(1) 정의와 진단
-태반이 자궁의 하부에 착상하여 자궁 내부를 전체 혹은 부분적으로 덮고 있는 것으로 질식분만 시 태반이 태아보다 먼저 배출된다. -전치태반은 약 250번의 분만 중 1번 꼴로 발생한다. 임신 중기 동안 많게는 임산부의 2%에서 전치태반이 발생하며, 분만 전 여성의 90% 이상에서 자연스럽게 해결된다.
-초음파 검사를 통해 진단 할 수 있다.
(2) 분류
①Placenta Previa Totalis (PPT) : 태반이 내자궁구를 완전히 덮은 상태
②Placenta Previa Partialis (PPP) : 태반이 내자궁구를 부분적으로 덮은 상태
③Placenta Previa Marginalis (PPM) : 태반의 가장자리가 내자궁구에 접해 있는 상태
④하부전치태반 low lying placenta previa : 태반이 자궁 하부에 위치하나 자궁 내구에 닿지 않고 근접해 있는 경우 -자궁경부 개대가 2cm일 때 하부전치태반이다가 8cm로 진행되었을 때에는 부분전치태반이 될 수 있다. 또한, 3cm 개대 시 완전전치태반이다가 완전 개대 시에는 부분 전치태반이 될 수 있다.
(3) 위험요인 : 제왕절개 이력, 경산모, 다태임신, 자궁의 구조적 이상, 자궁근종절제 또는 자궁소파술과 같은 자궁과 관 련된 시술을 여러 번 시행한 경우, 노령임부, 흡연 등
(4) 증상
-특징적 증상 : 임신 3기에 무통성 질출혈이 나타난다.
① 보통 임신 7개월 후에 발생한다. (조기 출혈은 20주부터 발생한다.)
② 선홍색 출혈로 점적출혈 ~ 다량 출혈 등 다양하다
③ 임신 말기에 자궁 경부의 거상이나 개대 등의 변화로 태반의 일부가 분리되기 때문에 발생한다.
④ 70% 정도는 진통을 수반하지 않지만 대상자에 따라 조기 진통이 함께 나타나기도 한다.
⑤ 완전전치태반일 경우에는 증상이 더 일찍 나타난다.
-태아에게 유발되는 문제
① 비정상적인 태위
② 자궁 내 성장제한
③ 양막조기파열
④ 탯줄과 태반을 연결하는 혈관이 자궁경부 입구를 통과하는 태아의 출구를 막는 전치맥관
(5)치료
-출혈이 있는 경우 출혈이 멈출때까지 입원하여 활동을 제한한다.
-출혈이 많거나 중지되지 않는 경우, 태아의 심박수가 산소 부족으로 비정상인 경우, 산모의 활력징후에 이 상이 있는 경우 임신기간에 관계없이 응급 제왕절개술로 즉시 분만이 이루어진다.
-37주 이전: 절대침상안정이 필요하며 질검진 및 내진을 금지한다. 심한 출혈과 진통이 없는 경우 임신을 지속하며 관찰한다. 태아가 생존력이 있으면 선택적으로 유도분만을 시도해볼 수 있으나 태아의 생명이 위 협하거나 30%이상의 전치태반의 경우 제왕절개술을 시행한다. 34주 미만일 경우 태아의 폐 성숙을 촉진하 기 위해 스테로이드제제(betamethasone)가 처방될 수 있다.
-37주 이후: Fetal distress 및 출혈이 없을 시 유도분만을 해볼 수 있으나, 출혈이 지속되거나 완전전치태반 인 경우 제왕절개술을 시행한다.
-제왕절개술 도중 출혈이 많아지면 다량의 수혈, 자궁수축제 및 지혈제 사용, 자궁동맥결찰술 등을 시행한 다. 그럼에도 출혈이 지속되는 경우에는 자궁동맥색전술 또는 자궁절제술을 고려할 수 있다.
2) 태반조기박리
(1) 정의와 진단
-임신말기의 합병증으로 자궁 나선동맥의 변성으로 인해 정상적으로 착상된 태반의 일부 또는 전체가 태반 만출 전에 자궁에서 박리되어 떨어지는 것이다.
-산모 120~150명 중 1명에서 나타난다.
-진단방법 : 태반 박리가 중증일 경우 대부분 그 진단은 명확하게 내려질 수 있으나 경증이나 중등증의 경우에는 확 진이 매우 어렵다. 임상 증상과 초음파 검사, 태동 검사 등의 검사 소견을 종합하여 태반 조기 박리를 의심 할 수는 있으나 최종 확진은 분만을 해봐야 알 수 있다.
(2) 위험요인 : 고혈압(자간전증), 고령, 태반조기박리 이력, 복부 손상, 혈액응고장애(항인지질 항체증후군), 흡연, 양막 내 감염, 양수과다증에서 파막되는 경우 많은 양의 양수가 갑자기 소실될 때, 마약(코카인) 복용
(3) 증상
-전형적인 증상: 갑작스러운 연속적인 복통이나 경련성 복통,자궁의 압통
-태반이 분리된 정도에 따라 출혈량이 달라지기도 한다. 노출성 태반조기박리의 경우 출혈이 나타나지만, 은폐성인 경우에는 태반과 자궁 벽 사이에 혈액이 고여 있으므로 눈에 보이는 출혈은 없다. 혈액은 선홍색이나 암적색일 수 있고 출혈은 지속적이거나 간헐적으로 발생할 수 있다.
-자간전증 산모의 경우, 심한 혈액 손실과 함께 파종성 혈관내 응고, 신부전이 발생할 수 있다.
-태아로의 산소 및 영양소 공급이 줄어들어 자궁내 성장 제한, 양수과소증, 태아사망이 발생할 수 있다.
(4) 치료
-37주 미만에서 출혈이 경미하고 태아 상태에 이상이 없는 경우 입원하여 활동을 제한한다.
-37주 이상이거나, 계속 되는 출혈, 태아의 가사 상태가 심한 경우 응급 제왕절개술을 시행할 수 있다.
-태아가 이미 사망하였거나 산모에게 심한 응고 장애가 발생했을 땐 질식분만을 한다.
※ 태반 유착 (placenta accreta)
-태반이 비정상적으로 자궁벽에 견고히 부착되어 분만 3기에 태반의 착상 부위로부터 태반이 자연적으로 분리되지 않는 경우이다. -태반융모의 부착이 더 진행되어 자궁근층을 침투한 경우가 감입태반(placenta increta), 태반융모가 자궁근 층을 관통하여 장막까지 침투한 첨입태반(placenta percreta)이다.
-태반 분리가 일어나는 해면 탈락막의 결함이 있는 경우, 제왕절개 반흔 부위에 착상되었거나 소파 수술 후에 착상된 경우, 전치태반인 경우에도 발생할 수 있다. -분만 3기 전까지는 알 수 없어 대부분 출산 직후에 발견되어 응급처치를 시행한다. 그러나 아주 작은 태 반 조각이 남아 있으면 미리 발견하지 못하여 갑자기 출혈이 일어나거나, 강한 통증을 유발하고 태반 용종 이 될 수 있다.
-태반이 쉽게 나오지 않는 경우에는 의사가 자궁 속으로 손을 집어넣어 태반을 꺼내는 태반 용수 박리술을 시행한다. 출혈이 심하면 대량 수혈을 시행하고 자궁동맥 색전술을 고려한다. 유착이 심해서 태반의 근육층 이 함입되면 자궁 적출을 할 수 있다.
-출산 10일 이후에도 출혈이나 심한 통증이 있고, 오로에서 악취가 나면 태반 잔류 가능성이 있다.
3) 산후출혈 (PPH, post-partum Hemorrhage)
질식 분만 후 산도를 통하여 500ml 이상의 출혈이 있는 경우나 제왕절개분만 후 1,000ml 이상의 출혈이 있는 경우를 말한다.
(1) 전기 산후출혈 : 분만 후 첫 24시간 이내에 발생하는 것으로 출혈량이 매우 많고 이환율이 높다. 원인으로는 자궁이완, 비 뇨생식기의 열상, 수태산물(태반, 양막)의 잔류, 태박부착부위 이상(유착태반), 자궁 파열, 자궁 내번, 응고 장 애 등이 있다. 이 중 자궁이완이 가장 흔하다.
①자궁이완
-부드럽고 물렁물렁한 자궁이 만져지면 자궁이 수축할 때 까지만 마사지를 시행한다. 의사는 양손 자궁 압 박법을 시행할 수 있다.
-자궁수축제: oxytocin, carbetocin, Prostaglandin (Carboprost tromethamine, Dinoprostone, Misoprostol), methylergonovine (Methergine), -보존적 방법으로도 출혈이 조절되지 않을 경우 혈관색전술, Bakri Balloon, 자궁압박봉합술, 자궁동맥 또는 내장골동맥 결찰술, 자궁적출술 등의 치료가 필요하다.
-유발요인: 거대아, 다태임신, 양수과다 등으로 인한 자궁의 과다팽만, 급속분만 혹은 지연분만, 다산부, 자 궁수축억제제의 사용, 융모양막염, 자간전증, 전치태반, 분만 시 격렬한 자궁수축이나 저긴장성 수축으로 자 궁근육에 피로가 왔을 때, 자궁이완증의 기왕력 ②열상
-자궁수축이 잘 진행되는데 새빨간 출혈이 계속되면 회음부, 질, 자궁 경관의 열상을 의심해 봐야 한다. 가 장 흔한 회음부 열상은 자궁과 방광, 직장을 지지하는 힘을 약화시켜 자궁 탈수, 방광류, 직장류 등을 야기 한다.
-유발요인: 초산부, 경막외마취, 급속분만, 겸자분만, 흡입분만, 거대아분만, 옥시토신 사용, 감염이나 수술 등으로 인한 반흔, 회음절개
③잔류태반
-열상이 관찰되지 않는데 자궁출혈이 지속되는 경우 의심할 수 있다.
-자연적으로 태반이 분리되기 전에 자궁마사지를 시행하는 것은 태반의 부분적인 분리를 초래하므로 금한 다.
-태반 조각의 유무를 진단하기 위해 초음파촬영이 사용될 수 있으며, 필요시 소파술을 시행한다.
④혈종
-질이나 음순의 연조직은 저항성이 거의 없어 250~500ml의 혈액이 차는 혈종이 외상으로 인해 급속히 생 겨날 수 있다.
-혈종이 5cm보다 작으면 냉요법과 진통제로 치료하면 며칠 후 흡수되지만, 크기가 큰 경우 외과적으로 절 제하여 혈액을 배출시키고 혈관을 결찰하여 상처를 봉합한다. 질내 거즈 패킹을 사용할 수도 있다.
-분만이후 첫 1시간, 이후 8~12시간 동안 회음부에 얼음팩을 대주어 혈종을 예방할 수 있다. 그럼에도 작 은 혈종이 발생한 경우 출혈이 멈춘 후에 좌욕을 시작하여 혈액의 흡수를 돕고 안위를 증진시킬 수 있다.
-위험요인: 자간전증, 음부마취제 사용, 초산, 급속분만, 분만2기의 지연, 거대아분만, 겸자분만, 흡입분만, 외 음 정맥류의 과거력
(2) 후기 산후출혈 : 분만 24시간 이후부터 산후 6주까지 발생되는 출혈로 자궁퇴축부전과 잔류태반이 가장 흔한 원인이다. 적 색오로가 산후 2주 이상 지속되면 퇴축부전을 의심할 수 있다. 만일 감염이 원인이면 백대하, 요통, 악취나 는 오로가 나타난다.