근치적 전립선 절제술 Radical retropubic prostatectomy (RRP)
1) 정의
전체 전립선과 정낭, 정관과 같은 주변 조직과 골반 림프절을 함께 제거하는 것을 근치적 전립선 절제술이라고 한다.
2) 수술방법
① RRP : 배의 정중앙에 절개를 가한 후 정낭을 포함하여 전립선을 적출하고 방광과 요도를 다시 연결해 준다. 필요에 따라 골반 림프절 절제술을 함께 하기도 한다.
② RALP(Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy) : 전립선암 분야에서 활용되고 있는 다빈치(da Vinci)라는 로봇은 총 4개의 팔을 가진 수술 전용 로봇으로 정밀한 수술을 할 수 있다.
RRP와 달리 6개 정도의 작은 절개창을 이용하므로 환자에 대한 침습도를 최소한으로 한다.
3) 추정 소요시간
수술 시간은 3-4시간 정도 소요. 상황에 따라 달라질 수 있다.
4) 합병증
- 수술 중 : 출혈, 직장 손상, 요관 손상
-수술 후 초기 : 요 유출, 요로감염, 상처감염, 폐색전증, 심부정맥혈전증.
-수술 후 후기 : 발기부전, 요실금, 방광경부 경축 등.
<pre OP #1>
① 식이 : MNNPO
② 채혈과 함께 18g H/L 신청하여 Plaju 연결하여 hydaration 시행한다
.(GFR이 낮은 환자의 경우 NS로 hydrationhydration 하기도 한다.)
③ 관장 :7P와 9P에 총 2회 글리세린 관장시행 후 대변을 보면 10P dulcolax를 투약한다.
④ 피부준비 : 인턴 통해 clipper이용하여 Abdomen~ pubic~ scrotal hair를 제모한다
⑤ AST
⑥ 동의서 : PCA & 수혈 동의서, 수술 동의서 및 표지(팔찌에)를 받는다.
⑦ 준비물품 : AES, inspirometer
<OP day>
① 수술부위는 sorbact으로 dx 되어 있으며 oozing 여부를 한다. Dx밖으로 oozing이 있을 경우에만 oozing으로 판단하며 그 경우 의사에게 노티 한다. 이후 dx은 POD#2,3쯤 주치의가 필요에 따라 알아서 medress로 Dx을 진행하고 s/o 없이
Dx을 open 하는 경우도 있다.
- RRP는 수술장에서 복대를 적용하고 올라오며 RALP는 병동에서 복대를 적용한다.
- 전신 마취 후 폐 합병증 예방을 위해 심호흡, inspirometer, 기침 등을 격려한다.
- foley declamping 반드시 확인하며 hematuria가 심할 경우 수술장에서 foley traction을 걸고 오는 경우도 있다.(foley catheter를 당겨서 허벅지에 고정함) 그 경우 traction이 풀리지 않도록 주의한다.
- RRP의 경우 양쪽에 J-P를 2개, RALP의 경우 한 개의 J-P를 달고 나온다. JP양상확인 후
배액량을 기록한다.(보통 5a/1p/9p 배액관 비우며 때에 따라 drain이 많은 경우에는 자주 비우고 기록한다)
- PCA 사용방법을 설명해 주고 부작용(두통, 어지러움, 오심, 구토, 혈압저하 등)에 대해 설명한다.
- 수술당일엔 ABR을 유지하고 금식을 유지한다.
② 환자 사정
- Foley in situ : POD#일곱째 cystography를 시행하고 leakage가 없음을 확인 후 제거
- Foley traction 되어 있는 경우 주치의가 해제할 때까지 유지(보통 2일 정도 traction유지)
***POD#7까지는 *절대로 foley를 제거하지 않도록 한다.
- J-P : 양과 배액양상을 확인하고 이상소견이 있으면 주치의에게 알린다. J-P 배액량이 갑자기 급격하게 늘어나는 경우 소변이 새는 것일 수도 있어 주치의에게 알린다.
③ 통증조절
- PCA로도 조절되지 않는 통증이나 부작용으로 PCA clamping상태일 경우 prn 오더 이용 하여 통증 조절을 한다. prn진통제 사용 시 오더에 따라 투약가능하다.
- PCA는 부작용이 있는 경우 clamping 하도록 한다.
<POD#1>
① 5a BWT 측정 : 퇴원 시까지 BWT를 daily 측정하여 입원 시 체중과 비교한다.
6A image chest , Abdomen X-ray는 거동 상태에 따라 도보, 휠체어를 이용한다.
보통은 환자 ambulation격려를 위해 가능하면 도보로 검사를 보낸다.
식이 시작 & gas out 여부 확인
- 식이 진행:
Gas out여부 관계없이 POD#1 아침 SOW – 점심 SFD –저녁 SBD 순으로 진행한다.
저녁 SBD 식이를 잘하면D5NK2 수액 주입을 중단하고 P/S만 유지한다.
(당뇨환자의 경우 alberti + P/S만 유지하다 보통은 주치의 컨펌에 따라 SFD진행 시 alberti를 종료한다.)
불편감이 없는 경우 그다음 날부터NRD를 진행한다.
- 식이 진행여부와 상관없이 gas out 하게 되면 기록으로 남긴다.
② 보행 격려: 병동 ambulation을 격려한다.
<POD#2~5>
① POD#2 Metformin, ACE Inhibitor , B-blocker등을 주치의 확인하에 재개한다.
② 특별한 상황 아니면 POD#2 or 3 Plaju soultion off 한다.
③ 입원기간에 cycstography 오더가 들어오면 보통 POD#7 일째 시행한다.
* 단 POD #6일 이전에 퇴원하는 경우는 foley 가지고 퇴원하고 외래로 시행한다.
* 최근 gas out 되는 경우 POD #3-4에 퇴원하는 경우가 훨씬 많으며 퇴원하기 전 dx은
J-P제거, 수술상처 Dx은 제거하고 stapler는 제거하지 않은 채로 open 하여 퇴원 진행한다.
퇴원 후 따로 dx은 필요하지 않으며 POD#7 cystography시행 후 외래 내원하도록 한다.
s/o 및 foley제거는 외래에서 시행하게 된다.