♣뇌졸중(stroke)의 분류 및 임상증상
허혈성뇌졸중(ischemic stroke)(80%)
ü 자고 일어난 후 증상이 이미 발생한 경우
ü TIA(일과성허혈성발작) 경험 후 발생한 증상
ü 신경학적 증상이 심해도 두통을 호소하지 않으며 의식이 깨끗한 경우(마비 > 의식장애)
ü 신경학적 증상이 가볍거나 곧 호전되는 경우
ü 평소 심장병, 당뇨병을 가지고 있는 사람
출혈성뇌졸중(hemorrhagic stroke)(20%)
ü 활동 중 특히 스트레스가 많은 상황에서 발생한 경우
ü 처음부터 두통이 있으며 구토하는 경우
ü 빠른 속도로 신경학적 증상이 악화되며 점차 의식이 흐려지는 경우(의식장애 > 마비)
ü 평소 혈압이 잘 조절되지 않았거나 최근 술을 무척 많이 마신 경우
허혈성 뇌졸중(Ischemic stroke) 원인은 대부분 ‘혈전’
**TOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) 분류
대혈관동맥경화(Large artery atherosclerosis, LAA) 15-40%
- 혈관 내벽이 상했거나 좁아진 상태에서 응고된 혈액이 혈관을 막아 발생함
- 뇌혈전 사망률은 뇌출혈보다는 낮으나 재발율이 높음
소혈관폐색(Small vessel occlusion, SVO) 15-30%
- 작은 관통동맥(Penetrating artery)와 같이 말단 혈관의 지방유리질증(Lipohyalinosis)으로 인한 혈관의 손상 또는 차단에 의해 발생함
- 1.5cm이하의 작은 경색이 뇌 심부(Internal capsule, Basal gangila, Thalamus, Pons 등)에 발생함
심인성색전(Cardioembolism, CE) 15-30%
- 뇌색전은 뇌혈관이 아닌 부위에서 생긴 혈전으로 특히 심장병(부정맥(a-fib), 심장판막질환, 심내막염 등)으로 인한 혈전이 혈류를 타고 뇌동맥에 가서 혈관을 막아 발생함
- 신체의 다른 부위의 병이 원인이 되어 일어나므로 원인을 먼저 규명하여야 함
- 비교적 젊은 사람에게 많이 발생함
기타(Other determined etiology, OD) < 5% :정맥성뇌경색(venous infarction), 혈관염(vasculitis), 혈관박리(dissection) 등
원인불명(Undetermined etiology, UD)
∎허혈성뇌졸중의 위험인자 <조절할 수 없는 위험인자>
1) 나이(Age): 55세 이후에는 매 10년마다 뇌졸중 위험 2배씩 증가
2) 성(Sex): 남 > 여
3) 출생 시 저체중(low birth weight)
4) 유전적 요인(Genetic factors)
<입증된 조절 가능한 위험인자> ★: major RF(Risk factor)
1) 고혈압(HTN)
★ 2) 당뇨(DM)
★ 3) 흡연(smoking): 좁아진 동맥에 혈전을 형성시키는 급성효과와 죽상경화증을 촉진시키는 만성효과가 있음
4) 심방세동(a-fib) ★
· 판막질환이 동반된(특히 기계판막 치환술을 받은 경우) 심방세동 환자에게는 뇌졸중의 일차예방을 위해 와파린 항응고치료를 해야 한다.
· 비판막성 심방세동 환자에게 뇌졸중예방을 위해 항혈전치료(와파린, dabigatran, rivaroxaban, apixaban or ASA)가 필요하며, 이는 개개인의 위험도, 출혈가능성, 환자의 선호도 및 항응고효과 모니터링 고려하여 판단
· 항응고치료에 심각한 부적응증이 없는 고위험도 비판막성 심방세동 환자에서 와파린(INR 2-3) 사용이 권장된다. 이 경우 와파린의 대체재로 NOAC(dabigatran, rivaroxaban, apixaban)을 사용할 수 있다.
· 항응고치료가 필요한 비판막성 심방세동 환자에서 중증도 이상의 신장기능 장애가 동반된 경우(CrCl 30 미만) dabigatran, rivaroxaban, apixaban 사용은 권장되지 않는다.
· 와파린치료가 부적합한 고위험도 비판막성 심방세동 환자의 경우 ASA, DAPT(ASA+clopidogrel) 또는 apixaban사용이 권장된다.
5) 기타 심장질환(Other cardiac conditions) ★
· 급성심근경색, 확장성 심근병증, 심장판막질환(승모판 탈출, 심내막염, 인공판막), 선천성 심질환(PFO, 심방중격결손) 등이 있다.
* MI 환자의 경우 심장벽 근육이 두꺼워지고 단단해져 혈전이 잘 생성됨
* PFO는 만약 DVT가 있는 환자에서 PFO가 있으면 우심방으로 들어온 혈전들이 PFO를 통해 좌심방으로 가고, 그 혈전들이 Brain으로 가면서 infarct생김
6) 이상지질혈증(Dyslipidemia) LDL-cholesterol 치료목표 수치
· 관상동맥질환이 있거나 이에 상당하는 위험요인(경동맥 질환, 말초혈고나 질환, 복부동맥류, 당뇨병 등)이 있는 경우, LDL 100mg/dL보다 낮게 유지
· 위험인자 2개 이상인 경우, LDL<130mg/dL
· 위험인자 1개 이하인 경우, LDL <160mg/dL (위험인자 정의: 흡연, 고혈압, HDL-cholesterol <40mg/dL, 직계 가족 중 남자는 55세 미만에서 여자는 65세 미만에서 관상동맥질환의 병력이 있는 경우, 위험연령(남자는 45세 이상, 여자는 55세 이상)
· 성인 당뇨병환자의 경우 LDL 치료목표를 100mg/dL 미만을 권장한다. 특히 다른 위험인자를 동반한 제2형 당뇨병 환자의 경우 뇌졸중 1차 예방을 위해 스타틴을 이용한 지질강하 치료가 추천된다.
7) 무증상 경동맥 협착(Asymptomatic carotid stenosis) ★
· TFCA를 통해 협착 정도를 정확히 진단하고 결과에 따라 CAS시행함
8) 폐경 후 호르몬치료(Postmenopausal hormone therapy) <조절 가능한 잠재적 위험인자>
1) 대사증후군(Metabolic syndrome)
· 복부비만: AC(허리둘레)가 남자>90cm, 여자>80cm
· 복부비만과 아래 항목 중 2가지 이상을 가지는 경우
- 중성지방혈증>150gm/dL 또는 약물치료 중
- HDL cholesterol 남자 <40mg/dL, 여자 <50mg/dL 또는 약물치료 중
- 혈압 SBP>130 torr, DBP>80 torr 또는 약물치료 중
- 공복혈당>100mg/dL 또는 제2형 당뇨병 진단받은 경우
2) 음주
3) 약물남용
4) 경구용 피임제: 허혈뇌졸중을 유발하는 기전은 뚜렷하지 않으나 혈소판 응집증가, 혈압증가 가능성 있음
5) 수면 중 호흡장애: 고혈압 및 심장질환의 발생위험 증가시킴
6) 편두통
7) 고 호모시스틴혈증: 일상적인 식이로 엽산 섭취가 부족한 경우에는 뇌졸중 일차예방을 위하여 엽산을 투여하여 혈중호모시스테인 수치를 낮추는 것 고려
8) 과다응고증
9) 염증
10) 감염증
11) 무증상열공성병변 및 백색질변성