늑막삼출 Pleural Effusion
늑막액의 비정상적인 증가. 늑막액은 벽층 늑막과 장측 늑막이 마찰되지 않고 매끄럽게 움직이게 하는 윤활제
역할을 한다. 늑막액의 여과나 재흡수는 늑막 양쪽 면의 수압과 교질삼투압 간의 균형에 의해 결정된다.
가) 원인 : 폐간질액의 증가(좌심부전, 폐렴, 폐색전증), 늑막 내 혈관내압증가, 늑막 내 모세혈관의 삼투압 증가(늑
막염증), 늑막액의 단백질 감소, 늑막압의 감소(무기폐, 복수, 복막투석), 흉관의 손상, 흉부 내 혈관손상, 악성종양,
간경화증, 신부전, 폐결핵
나) 증상 : 늑막성 흉통과 호흡곤란이 있다. 늑막액이 폐를 압박하여 발생한 기관지 자극으로 기침반사가 일어나
객담 없는 마른기침을 한다. 다량의 늑막삼출액이 호흡곤란을 유발하고, 삼출액으로 인해 타진 시 탁음이 들리고
삼출액이 있는 부위의 호흡음이 감소하거나 소실된다.
다) 진단 : 늑막액이 300ml 고일 때 까지 x-선상에 잘 보이지 않으나, lateral decubitus view에서는 늑막액의 이
동으로 100ml 이하의 늑막액도 발견할 수 있다. 그 외 초음파검사와 흉강천자로 진단할 수 있다. 늑막액으로 세
균학적 배양 검사와 적혈구, 백혈구 검사, 화학적 검사(glucose, lactic dehydrogenase, protein), pH 검사 등을 할
수 있다.
라) 치료 : 원인을 찾아내어 재발을 막고, 불편감과 호흡곤란을 해소하는 것이다. 또한 흉강천자로 액체를 제거하
여 호흡곤란을 완화시키고 진단을 위해 검사물을 분석한다. 잦은 흉곽천자로 통증이 있고 단백질과 전해질이 소
실 되며 때로 기흉이 발생할 수 있다. 이런 경우 흉관을 밀봉배액 장치에 연결하여 늑막강에서 액체와 공기를 제
거함으로써 폐의 재팽창을 도모한다. 때로는 tetracycline, nitrogen mustard 등을 늑막강에 주입하여 계속적으로
액체가 축적되는 것을 예방한다. 약물을 투여하여 늑막유착술을 시행하여 액체가 재축적 되는 것을 방지할 수 있
다.
호흡부전증
1) 급성호흡부전 Acute Respiratory Failure
폐포 내의 가스와 폐모세혈관의 혈액 사이에 생긴 산소 및 이산화탄소의 교환장애가 급성으로 발생한 경우.
- 급성호흡부전은 PaO2가 50mmHg 이하이고, PaCO2가 50mmHg 이상일 때, 또한 동맥혈이 심각한 산증(pH <7.3)을 보일 때를 의미한다.
가) 종류
(1) type 1(non-ventilatory)
hypoxemia with or without hypercapnia- disease involves lung(ARDS)
(2) type 2
failure of aveolar ventilation-decrease in minute ventilation or increase in dead space
(COPD, drug overdose)
(3) ventilatory failure (폐나 흉벽의 구조장애, 뇌의 호흡조절중추 결함, 호흡근의 기능장애 등으로 인해 폐로 공기가 들어가고 나가도록 하는 흉곽내압이 적절하게 변화하지 못할 때 발생- 폐포에 들어오는 산소가 충분하지 못하고 탄산가스는 남게 됨)
(4) oxygenation failure (흉곽 압은 정상이고 폐가 공기를 충분히 이동시킬 수 있으나, 폐순환이 적절하지 못하여 가스교환이 불충분한 상태)
나) 치료 : 저산소증과 호흡성 산증을 교정하며, 원인 질환을 확인하여 치료한다.
2) 급성호흡장애증후군 Acute Respiratory Distress Syndrome
폐 손상의 주요 부위는 폐포-모세혈관막이며, 폐포-모세혈관막은 내적(패혈증, 폐색전증, 쇼크) 혹은 외적(흡인손상) 요인으로 손상된다. 정상적인 폐 간질은 비교적 건조하지만 ARDS 환자는 폐조직에 고농축 단백질이 포함된 액체가 증가한다. 액체의 증가도 계면활성제가 희석되어 계면활성제의 활동이 저하된다. 이로 인해 폐포는 불안정해지고 허탈되거나 간질강의 액체가 폐포에 차 가스교환을 하지 못하게 된다. 결과적으로 기도말단 주위에 간질성 부종이 형성되며, 이것이 기도말단을 압박하고 폐쇄한다. 폐용량은 더 줄어들고 순응도는 감소한다. 간질강과 폐포 내에 액체, 단백질, 혈액이 더 많이 모인다. 폐포는 폐모세혈관의 혈액을 충분히 산화시키지 못하여 저산소증과 비정상적인 환기-관류가 나타난다.
가) 증상
호흡곤란 (hyperpnea, grunting respiration, 청색증, 창백, 늑간 함몰 등), 저혈압, 빈맥, 부정맥, ABGA (PaCO2는 정상이거나 낮음, pH가 증가하여 급성 호흡성 알칼리증), 고농도의 산소에도 반응하지 못하는 고질적인 저산소증을 나타내 삽관과 기계적 환기가 필요하다.
나) 치료
(1) 기계적 환기
기관내관 삽입과 호기말 양압호흡(positive end expiratory pressure, PEEP) 또는 지속적기도양압(continous
positive airway pressure, CPAP) 같은 기계적 환기가 필요하다. 적절한 환기와 산소요구량 감소를 위해 환자를 진
정시켜야 한다. PEEP의 부작용 중 하나가 긴장성 기흉임으로 간호사는 자주 폐음을 사정하고 흡인을 통해 기도를
유지해야 한다.
(2) 약물과 수액요법
corticosteroids는 모세혈관막을 견고하게 하고 백혈구의 이동을 저하시키므로 ARDS치료에 사용한다. 이는 ARDS 후기에 일어나는 fibrosis를 최소화하는데 도움이 된다. 항생제는 세균감염을 치료하기 위해 사용한다.
수액요법 중 교질용액이 정맥내 용량 팽창에 효과적이다. 수액 용량은 적절한 심박출량과 조직관류를 유지
하기 위해 적정량이어야 한다. 이뇨요법은 폐부종을 감소시키거나 전신적인 탈수나 저혈압을 가져올 수
있으므로 주의해야 한다.
(3) 영양요법
영양실조는 호흡기능을 더 악화시킨다. 저산소혈증에 대한 환기장애뿐만 아니라 면역반응의 장애가 올 수
있다. 횡격막 기능 또한 변화한다. 그러므로 가능한 한 빨리 위관영양이나 비경구적 영양을 시작해야 한다.
ARDS 합병증으로 저산소혈증으로 인한 심부정맥, 산소독성, 신부전, 혈소판 감소증, 스트레스성 궤양에 따를
위장관 출혈, 패혈증, 산재성 혈관내응고증 등이 있다.