상피성 난소암은 주로 폐경 후 50-60대에서 가장 흔히 발생하고, 경계성 종양은 이보다 10년정도 이른 나이(평균 46세)에 잘 생긴다. 상피성 난소암은 대부분 확립된 조기 선별검사가 없고, 장액성 암종의 경우 대부분 진행된 병기(병기 III/IV)에서 발견되므로, 부인암 중 예후가 가장 나쁜 치명적인 암이다.
1) 위험인자
-많은 배란 횟수: 오랫동안 주 원인으로 지목되고 있다. 미산부, 불임, 빠른 초경, 늦은 폐경 등은 난소암의 위험을 증가시킨다.
-호르몬요법과 같은 장기간의 에스트로겐 노출
-유전: 대부분의 상피성 난소암은 산발적으로 발생하지만, 5-10%는 상염색체 우성 유전자 돌연변이에 의해 유전적으로 발생한다. 유전성 난소암의 대부분은, BRCA1 혹은 BRCA2의 배선돌연변이와 연관되며, 이외에도 유전성 비용종성 대장암 증후군(린치증후군)도 고려해야한다. 따라서 유방암, 대장암, 자궁내막암, 소장암, 요관암, 담관암과 같은 가족력을 확인해야 한다.
2) 종류
(1)장액성 난소암 -전체 장액성 종양의 30%를 차지하는, 가장 빈도가 높은 난소암이다.
-초기에는 1/3만이 양측성이나 진행되면서 2/3가 양측성이 된다.
-육안적 소견은 암세포가 유두양 돌기모양으로 낭포 내에 증식되는 것이 특징적이며, 현미경적 특징은 침윤성 증식, 유두양 돌기 형성, 사종체 형성 등이다.
-사종체 형성은 이 종양의 특징적 소견으로 암세포 증식에 따른 퇴행성 변화세포의 원형질 내에 지질이 풍부한 낭포에 칼슘이 침착되어 나타난다.
(2)점액성 난소암 -전체 난소암 중 5-10%로 세 번째로 많이 발생한다.
-대부분 편측성의 커다란 종양이 특징이며, 8-10%에서만 양측성이다.
-육안적 소견은 표면은 매끈하고 다낭성으로 회백색을 띈다.
(3)자궁내막양 난소암
-전체 상피성 난소암의 10-20%를 차지하며 두 번째로 빈도가 높다
-28%에서 양측성이고, 15-20%에서는 자궁내막암과 동시다발성종양으로 발견된다.
-육안적으로 커다란 낭종성 종양 안에 부드럽거나 혹은 단단한 고형성 결절 덩어리를 갖고 있으며, 낭종성 종양의 내부는 초콜릿색 액체로 채워져 있다.
-현미경적으로는 자궁내막암과 유사하게 막대세포가 샘 모양으로 구성되며 등을 맞대고 촘촘히 증식하는 현상과 체모양의 증식등이 있다.
(4)투명세포암
-전체 상피성 난소암의 6% 정도를 차지하며 대부분 편측성이다.
-재발이 흔하고 항암제에 잘 반응하지 않아, 다른 병기 I/II 상피성 난소암에 비해 불량한 예후를 나타낸다.
-육안적으로 대부분 크기가 크고 고형성이지만 간혹, 하나 혹은 여러개의 결절이 내강으로 튀어나온, 커다란 낭종 형태를 보이기도 하고 초콜릿색 액체를 가진 자궁내막증 내에서 종양이 발견되기도 한다.
(5)악성 브레너 종양
-양성/경계성 브레너종양과 섞여있는 혼합형 암으로 상당히 드물다.
-육안적으로는 섬유종과 유사하며, 매끈하고 소엽을 형성하여 황색 또는 연회색이다.
-조직학적으로 종양세포들은 핵의 다형성과 비정형성을 갖고 있으며, 명백한 기질침윤이 동반된다.
(6)미분류 난소암
-약 2%의 상피성 난소암이 이 분류에 속한다.
-명백한 선분화가 있지만, 샘 구조나 세포 특징이 5가지 상피성 아형 어디에도 속하지 않는 경우의 상피성 암들을 말한다.
3) 증상 및 징후
(1)증상
-난소암은 진행된 병기까지 주목할 만한 증상과 징후가 없다.
-새롭게 발생되어 자주, 지속적으로 반복되는 헛배/이른 포만감, 골반통/복통, 급박뇨/빈뇨 등이 있는 여성에서는 반드시 감별진단에 난소암을 포함시키도록 한다.
(2)징후 -대부분의 난소암은 골반진찰 중 무증상의 골반종양을 촉진하면서 검사가 시작된다. 잘 움직이지 않고 고정되어 있거나 표면이 불규칙한 단단한 종양이 만져지면, 특히 폐경 후 여성에서, 악성종양을 의심해야 한다.
-진행된 난소암에서 가장 흔한 징후는 다량의 복수에 의해서 복부가 팽만되는 것이다. 골반종괴와 더불어, 대망전이에 의해 복부에서 덩어리가 만져질 수 있고, 청진에 의해서 흉막 삼출액이 발견될 수 있다. 그 외에 서혜부 혹은 쇄골상 림프절이 만져질 수 있다.
4) 진단
상피성 난소암의 진단은 수술과 조직학적 검사가 이루어져야 비로소 가능하다. 환자의 증상, 나이, 폐경 여부, 가족력, 골반진찰 소견, 초음파 검사에 나타나는 종양의 크기/복잡성/양측성 여부, 혈청 CA-125수치 등을 고려한다. 수술 전 평가사항은 다음과 같다.
(1)초음파검사
-표면이 불규칙한 고형종양, 복수, 최소 4개의 유두상돌기, 최소 10cm 이상의 다방형 고형종양, 색도플러초음파에서 강한 혈류가 보이는 종양은 악성을 암시하는 소견일 수 있다.
(2)혈청 CA-125
-난관, 자궁내막, 내자궁경부, 복막 등에서도 발현되며, 대부분의 정상 난소 상피에서는 발현되지 않는다.
-생리주기에 따라 수치의 변화를 보일 수 있으며, 생리 중 증가하고, 임신 중, 특히 임신 제1삼분기에 상승한다. 폐경 후 혈청 수치는 대부분 20 U/mL 이하이다.
-진행된 병기 상피성 난소암 환자의 약 90% 이상에서 혈청 수치가 상승하지만, 병기I에서는 약 50%만 상승하여 민감도가 다소 떨어진다. 혈청 수치 상승은 장액성 난소암에서 가장 빈도가 높고, 점액성 난소암에 서 가장 상승 빈도가 낮다.
(3)일반 혈액검사, 화학적 혈액검사, 심전도, 흉부x-선 검사, CT/MRI, PET-CT, 증상이나 필요에 따라 위내시경, 대장내시경, 유방촬영 및 자궁내막검사 등을 시행한다.
5) 치료
(1)수술요법
①시험적 개복술: 적절한 치료방침을 결정하기 위해 시험적 개복술을 통해 수술적 병기를 정한다. 중앙절개를 통해 횡격막 하면, 간장, 소장, 대장간막 등 전체 복강내에 걸쳐 자세한 시진과 촉진을 시행하고, 의심스러운 모든 부위는 생검을 시행한다. 복강 내에 복수가 발견되면 이를 재취하여 세포검사를 시행한다. 현미경적 병소가 숨어있을 수 있으므로 관련된 결장하 대망절제술(Infracolic Omentectomy) 또는 생검을 실시하며, 골반 림프절 및 대동맥주위 림프절 생검도 중요하다.
②종양감축술 -자궁절제술, 양측 난소난관절제술, 대망절제술 그리고 소장이나 대장의 복막에 전이가 있는 경우 소장이나 대장의 절제술을 시행한 후 문합술을 시행한다. 또한 횡격막전이종양, 간실질을 침범한 종양의 절제, 간문전이 종양절제술, 횡격막 상부 림프절 등을 제거할 수 있다. 종양 침범 정도에 따라 장간막절제술, 방광복막절제술을 시행하기도 한다.
(2)수술 후 일차 항암화학요법
①초기 병기의 난소암 -저위험 초기 난소암(병기 IA, IB, grade1 and grade2): 추가 치료가 필요치 않다.
-고위험 초기 난소암(병기 IC, grade3, clear cell carcinoma): carboplatin과 palitaxel로 3-6회 시행한다.
②진행된 병기의 난소암
-Cisplatin 복합 항암화학요법
-Paclitaxel
-Carboplatin
-Paclitaxel+Carboplatin 복합 항암화학요법
-Carboplatin+docetaxel 복합 항암화학요법 -수술에 대한 이환율, 사망률이 높은 위험을 가지고 있는 환자의 경우 선행 항암화학요법을 선택할 수 있다.
-재발률을 낮추기 위하여 일차 치료가 끝나는 대로 추가적 약제를 투여하는 공고/유지 항암화학요법
-분자표적치료제: paclitaxel/carboplatin + bevacizumab
(3)방사선요법
초기 난소암에서는 수술 후 보조요법으로, 진행성 난소암에서는 고식요법으로 사용된다. 방사선은 주로 복막 표면을 통한 외부조사를 한다.
(4)이차 추시 개복술
선행 치료효과의 판정, 현재 종양의 파급 정도의 확인, 조직학적 검사, 잔류 종양의 제거와 향후 치료방침을 결정하기 위한 목적으로 실시한다. 그 시기는 일차 항암화학요법을 시작한 후 6~24개월 사이에 한다.