소화성 궤양이란?
(1) 원인
① Helicobacter pylori균에 의한 감염
* Helicobacter pylori균 - 편모를 가지고 있는 나선형 균이며, 증식 속도가 느리고 움직임이 빠른 것이 특징이다. 요소분해효소(urease)를 가지고 있는데, 이는 세균이 위장점막에서 살아가는 데 필수적인 구성 성분이다. 또한 요소분해 효소는 헬리코박터균의 유무를 확인하는 데 매우 유용하다. 헬리코박터균은 위장점막에 주로 감염되어 위염, 위궤양, 십이지장 궤양, 위선암, 위림프종 등을 유발하는 원인으로 작용한다. 위장점막의 표면이나 위장의 점액에서 발견되며, 위장점막 세포 자체를 뚫고 감염되는 것은 매우 드물다.
②위산과다 : NASIDs계 약물, 아세틸콜린·가스트린·히스타민과 같은 화학물질, 카페인, 초콜릿, 우유, 술, 담배, 스트레스 등
③ 점막방어기전의 손상
(2) 병태생리
① 위궤양
a. 소화성 궤양의 약 15%에서 발생하며, 위의 유문부에서 2.5cm 이내인 lesser curvature에서 발생하며 이 부위는 위염이 흔히 발생하는 부위이기도 함
b. 위궤양은 점막의 방어력 손상에 의해 발생
c. 유문부가 제대로 기능하지 못하면 정상적으로 위를 방어하는 점액 생성이 감소되고 담즙산이 섞인 십이지장의 내용물이 역류되어 점막의 방어벽을 파괴함
d. 위궤양의 10-20%는 십이지장 궤양을 동반함
② 십이지장궤양
a. 소화성 궤양 약 80%에서 발생하며, 흔히 유문부와 십이지장 경계부의 3cm이내에서 생김
b. 십이지장 궤양은 위산과다가 특징
c. 십이지장 내 pH가 낮고 gastrin이 과도하게 분비되어 정상인보다 위 배출 속도가 빠름. 따라서 음식물의 완충효과가 줄어들고 십이지장 내에 산이 많아짐
(3) 증상과 징후
① 통증
a. 주증상은 쑤시고, 타는 듯하고, 쥐어짜는 듯하며, 갉는 듯한 통증
b. 위궤양 환자들은 식사에 의해 유발되는 통증을 피하기 위해 음식을 기피하여 체중 감소 현상이 나타날 수 있음/ 십이지장궤양의 통증은 공복 시나 식후 2-3시간 사이에 발생
c. 위궤양은 주로 LUQ부위에, 십이지장궤양은 RUQ부위에 생김
② 오심, 구토
a. 구토는 위궤양에서 더 많이 발생하며 궤양이 유문부나 위동(antrum) 내에 있을 때에는 더 자주 발생
b. 구토는 대게 위정체나 유문부 폐색에 의해 생기므로 위궤양이나 유문부 폐색이 있는 환자는 소화되지 않은 음식물을 구토하는 것이 특징
③ 출혈 궤양이 혈관 부위를 통과하여 침식해 들어갈 때 출혈이 발생
④ 위궤양 vs 십이지장궤양
(4) 진단
① EGD(EsophagoGastoDuodenoscopy)
a. 목적 : 상부위장관에 내시경을 삽입하여 점막의 병변을 관찰하고 이물을 제거하거나 생검을 위한 조직을 얻기 위함
b. 적응증 : 식도 및 위내출혈이 의심되는 질병(ex. LC), 식도·위·십이지장의 궤양과 암의 감별진단, 식도 내 손상, 연하곤란, 소화불량, 상복부 통증, 급만성위염
c. 합병증 : 출혈, 천공. 위 내용물의 기관 내 흡인
d. 검사 전 준비사항 : MNNPO, IV, Permission, 수면 EGD의 경우 수액
e. 검사 후 간호 : 검사 후 30분 정도 금식하고 구개 반사 확인 후 주치의 확인 후 식사하도록 함 조직 검사 시행 시 2시간 정도 금식 후 주치의 확인 후 식사하도록 함 : 식도나 위손상의 증상으로 출혈, 복통, 피하기종, 호흡곤란, 청색증, 체온상승, 복부 강직의 유무 관찰
② CLO(Campylobacter-Like Organism) test
a. "Helicobacter pylori"라고 명명되기 전 Campylobacter pylori라고 하였음
b. EGD를 통해 biopsy한 조직을 CLO test kit에서 단시간 배양함
c. H. pylori균이 있으면 암모니아(NH3)가 발생하여 CLO kit의 시약이 황색에서 적색으로 바뀜
(판독기준은 kit 제조사마다 다르기도 함)
③ 요소 호기 검사(Urea breath test, UBT) Helicobacter pyolori 감염 여부, 제균 치료 종료 확인을 목적으로 실시
a. Helicobacter pyolori는 urease를 분비하여 요소를 CO2와 암모니아로 분해하는데 암모니아가 염기성으로 산과 중화되어 산성도를 낮춰주기 때문에 강산 환경인 위에서 생존할 수 있음.
b. 검사 전 최소 4시간 금식
c. 최소 4주 전에 Helicobacter pyolori 성장을 억제하는 것으로 알려진 항생제, PPI, Bismuth 제제 복용 이력이 없어야 함.
d. 내시경실에서 실시
e. 시약 복용 전 호흡 샘플 채취 -> 시약 복용 -> 20분 경과 후 호흡 샘플 채취
(5) 치료
① H. pylori균 박멸 항생제는 clarithromycin과 metronidazole이나 amoxicillin을 투여하고, 위산분비억제제인 omeprazole을 함께 투여함. 1주일 동안 치료하면 90% 이상의 높은 박멸률이 나타남
② 위산분비억제제
위산분비를 감소시키는 것으로 H2수용체길항제, prostaglandin유사체, 부교감신경차단제, proton pump inhibitor, 제산제 등이 있음
a. H2수용체 길항제 : 벽세포의 H2수용체를 차단하여 위액 분비를 차단함
· 종류 : Ranitidine, Famotidine, Cimetidine, Nizatidine 등
b. prostaglandin(PG) 유사체 : 순수 지방산으로부터 만들어진 국소 조직 호르몬으로, PGE1과 PGE2가 위산분비를 억제하고 조직손상에 대한 점막의 방어력을 증강시키는 작용이 있어 궤양치료에 사용
c. 부교감신경 차단제 : 평활근에 작용하는 acetylcholine의 작용을 차단시킴으로써 위 운동이 감소되어 위액 분비를 억제하고 위 배출 시간을 연장시켜 음식물과 제산제의 효과를 길게 함.
· 종류 : Dicycolomine hydrochloride(Bentyl)
· 음식물에 의해 자극된 산의 분비가 최고인 식후 1시간에 복용하는 것이 가장 좋음. 하지만, 출혈이 있는 경우에는 위가 팽만될 수 있으므로 부교감신경 차단제를 투여하지 않음
d. Proton prump inhibiotrs(PPI) : 위산분비에 중요한 역할을 하는 ATPase 효소를 차단함으로서 위산분비를 억제함
· 종류 : omeprazole, iansoprazole, pantoprazole, esomeprazole 등
③ 제산제 pH 증가시켜 pepsin의 활동을 줄이며, 위점막 보호벽과 식도조임근의 긴장도를 강화시킴
a. 종류 : alminum hydroxide, magnesium oxide, aluminum magnesium합성제 등
b. 제산제는 위산을 완충시키는 효과가 있으나 치유를 촉진시키거나 재발을 예방 못함
c. 제산제는 식후 1시간, 취침 시에 복용하는 것이 효과적임
④ 점막 방어벽 보호제 위산분비 억제와 산의 중화 능력은 거의 없으나 점막에 보호막을 형성하여 산과 pepsin의 과도한 활동을 방지함
a. 종류 : sucralfate 등
b. 식전 1시간이나 식후 2시간, 취침 시에 복용하는 것이 좋으며, 제산제와 H2수용체 차단제투여 30분 동안은 복용하지 않도록 함.