1. MIBI (Myocardiac SPECT) 심근관류검사 MIBI
- 정상: 동위원소가 좌심실 전체에 고르게 분포하면 정상소견
- 심근허혈: 부하(stress)부하(stress) 검사에서 좌심실 좌전 하행동맥 영역에 동위원소 섭취 감소가 관찰되나, 휴식기 검사에서 거의 회복되는 소견을 보이며, 부분적으로 가역적인 심근허혈이 있음을 알 수 있다.
1) 정의
심근의 각 부위에 혈액 공급이 잘 되고 있는가, 실제로 그 부위의 심근이 살아 제 기능을 하고 있는가를 특수한 방법을 사진 찍어 검사하는 방법이다. 운동을 할 수 없는 사람이나, 심전도를 비교하는데 이미 변화가 와 있는 사람은 운동부하 심전도 검사를 할 수 없어, 이 경우엔 동위원소를 이용해 심장의 혈액공급 상황을 알 수 있는 핵의학 검사가 이용된다. 이는 안정 시와 심장 부하 시에 얻은 심장의 특수 사진을 비교함으로써 허혈성 심질환을 진단할 수 있다.
2) 진단적 유용성
A. 관상동맥질환의 진단
MIBI는 대부분 비 침습적 검사보다 진단 예민도가 높다. MIBI와 CAG를 비교했을 때 거의 비슷한 소견이 나왔으며, MIBI 진단율은 1VD에서 83%, 2VD에서 93%, 3VD에서 95%로 보고되며 특이도는 80%정도이다.
B. 관상동맥질환자의 예후평가
MIBI는 관상동맥질환의 진단에 먼저 이용되었지만, 이미 진단된 관상동맥질환이나 AMI환자의 예후를 판단하는 것도 중요하다.
C. 관상동맥질환의 재 관류 치료 후 추적검사
MBI는 CABG후 심근관류 상태 호전을 판정하고, 심근 수술 후 회복을 예측하는 데 사용된다. PCI 후 생기는 재 협착이나 새로 발생한 허혈의 크기와 정도를 판단해 PCI의 재 시행 여부를 결정하는데 도움을 준다.
D. 만성 관상동맥질환에서 심근 생존력 평가
생존 심근의 진단 표준검사법은 심근혈류와 심벽운동이 감소된 부위에 PET영상에서 방사선 동위원소가 섭취되는지 확인하는 것이다.
3) 검사과정
① 방사선 의약품을 주사 후 1차 촬영(20분)-> 약물부하검사(약물주입 6분) 후 병실로 돌아옴.
② 병실로 돌아와서 3~4시간 대기하며 식사는 가능하다. 검사용지에 적힌 시간에 맞게 병원에서 제공하는 우유와 치즈를 섭취한다.
③ 2차 촬영(20분)
4) 검사 전, 중, 후 준비사항
① H/C 1개(-), Per(-), 6hr NPO(-), 검사 하루 전CCB, BB, nitrate, 카페인함유 음식 복용 금지(-)& 추가로 참고할 것->48시간 전 베타차단제(atenolol, propranolol, dilatrend, nebilet, concor, 켈론, 인데놀) ,24시간 전 칼슘길항제(nicardipine, herben, verapamil, amlodipine, diltiazem, nifedipine), nitrate(sigmart, NG)는 중단한다.
② 검사 전날 IV NG 달고 있는 경우, NG off 하고 검사 보내는지 주치의 확인 필요함. 전날.전날 off필요하나 당일까지 NG 사용하고 검사하는 경우 있음.
③ 검사실에서 우유와 치즈를 받아오면 안내된 시간에 다시 검사실로 환자 보내기
④ 검사 후 수분섭취 권장
5)5) 기타 참고사항
- COPD 환자는 흡입약(inhaler) 챙겨서 보내기
일반적으로 MIBI(stress/rest) 오더로 주로 시행함. 간혹 delay or rest 단독 오더로 들어오는 경우 있는데 보통은 stress/rest로 시행함. stress 찍고 난 후 환자 식사 가능.
간혹 rest로만 찍는 경우는 iv 22g H/C 말고 다른 준비사항은 필요 없음
2. 운동부하(Treadmill test, TMT)
1) 정의
안정 시 에는 얻을 수 없는 심혈관계 정보를 환자에게 제한된 조건에서 처방된 운동을 시키면서 심전도와 혈압을 측정하면서 얻는 검사 즉 일반적인 상황에서는 잘 나타나지 않는 관상동맥 질환의 위험인자를 발견하고 최대 운동 수행 능력을 알아보고자 실시하는 검사이다.
2) 적응증
① 성별, 연령, 증상을 고려한 관상동맥 질환 가능성이 중등도에 해당하는 경우, complete RBBB이나 안정 시 심전도의 ST분절 하강이 1mm 미만인 경우
② 협심증과 같은 증상이나 징후를 유발하는 스트레스 수준을 알아내기 위함
③ 흉통의 원인 및 비전형적인 협심증의 원인을 파악하고 치료 후 평가나 예후 판정
3) 검사 시 준비사항
① per(-), 2hr NPO 식사, 커피, 흡연금지(-), 양말 또는 실내용 운동화 신겨서 보내기(-)
② 혈압약복용자는 당일 복용여부를 의사의 지시에 따를 것. 고혈압환자의 경우 검사예약시간 1010분 전에 도착하여 대기할 것
③ 검사 당일 편한 복장 (상, 하의 분리된 바지), 준비가 되면 양말(덧신) 혹은 실내용 운동화 준비
4) 금기증
① AMI(발병 2일 이내)
② 증상이 있거나 혈 역학적 영향이 있는 부정맥이 조절되지 않은 상태
③ 증상이 있는 중증의 대동맥 협착, 심부전이 조절되지 않은 상태
④ 급성 폐동맥 색전증, 심근염 및 심낭염, 대동맥박리
5) 검사를 끝내야 하는 경우
① 운동 중 systolic이 운동 전에 비해 10mmHg 이상 감소하면서 심근허혈 징후가 동반되는 경우
② 중등도 이상의 허혈성 흉통, 환자가 검사 중지를 요구할 때
③ 불균형, 어지럼증 등 신경계 증상이 진행할 때
④ 청색증 등 혈액순환 장애의 징후
⑤ 지속적 심실 빈맥(VT)
⑥ 1mm 이상의 ST분절 상승이 안정 시 심전도에서 Q파가 없는 유도에서 관찰될 때
⑦ 기타 부정맥: 다양한 모양의 PVC, 3개의 연속된 PVC, PSVT, AV block
6) TMT 판독
A. TMT positive
① Chest pain과 함께 2leads 이상에서 1칸 이상의 ST 분절 변화(수평 또는 하강형)
② Chest pain이 없음에도 2leads 이상에서 2칸 이상의 ST 분절 변화(수평 또는 하강형)
③ 수축기 혈압이 운동 중 감소
④ 고도의 심실 부정맥 발생 시(ex. V-fib)
⑤ 심폐 상 제한으로 2분 이상 운동 지속 못할 경우
3. Head up tilt test
1) 정의
실신이나 어지럼증의 원인이 심장의 자율신경 계통에 원인이 있는지를 판정하기 위한 검사이다.
정상인에 비하여 자율신경계의 반응이 항진되어 있으면 갑작스러운 자세 변동이나 심장 약물에 대한 과도한 반응으로 일시적인 저혈압, 심박동 수 저하 및 이로 인한 뇌 혈류량의 감소를 유발하여 이차적으로 실신이나 그와 비슷한 증세를 일으킴
2) 방법
환자를 서 있는 상태로 고정하여 반사를 항진시킨다. 양성 결과는 보통 혈압의 저하와 함께 심박 수의 저하를 동반하는데, vasoconstrictor capability의 저하와 부교감 신경의 항진에 기인한다.
① 경사 침대에 누워서 심전도와 혈압계를 부착한다.
② 침대를 세워 검사를 시행하게 되므로 안전을 위해 몸통과 다리를 밴드로 고정한다.
③ 지속적으로 혈압과 맥박을 모니터 하며 이를 기록한다.
④ 잠시 휴식 후 침대를 70도로 세우고 30분간 모니터 한다.
⑤ 30분 후 다시 침대를 내리고 5분간 휴식 후 isuprel을 정맥 주입한다.
⑥ 약물 주입 5분 후 다시 침대를 70도로 세워서 약 15분간 모니터 한다.
⑦ 검사가 끝나면 다시 침대를 내려서 맥박과 혈압이 안정될 때까지 모니터 한다.
3) 검사 전, 후 준비사항
① per(-), 4시간 npo(-), BB hold(-), Rt.18G+3 way direct(-) SLNG 1t prep(-)
*참고: isuprel 1@+d5w 100cc 1 btl -> isoproterenol 사용 오더일 경우만! prep 해서 mix하지 않고 보내기
② 검사 전 카페인, digitalis, NG, beta-blocker, ARB Ca chanel blocker, nitrate, 이뇨제 금지
③ 눕는 카로 보낼 것
④ 검사 후 1~2시간 침상안정 & ★당일 혈압약 HOLD★
4) 검사 결과 및 예시
- 검사 중 실신이나 과도한 혈압 감소 및 맥박의 저하가 관찰되면 양성 판정
4. 심초음파
1) 정의
심장에 초음파를 보내 반사되어 오는 초음파를 분석하여 영상을 만들고, 이를 이용하여 심장을 구성하고 있는 모든 구조물의 형태학적 구조와 기능을 평가할 수 있다. 이를 통해 심장의 구조와 기능, 혈류 역학적 정보를 쉽게 반복적으로, 비 침습적으로 얻을 수 있다.
* 참고: 박출계수 EF (Ejection fracture란?)
①심실이완기 후 혈액량 중 1회 박출량으로 내보내는 혈액량의 비율을 의미한다. 좌심실이 심장의 주요 펌프실이기 때문에 일반적으로 EF는 좌심실에서만 측정된다. EF는 심근수축력의 지표가 된다.
②정상 및 기타 수치: 정상- 55~75%, 경계- 50~55%, 감소- 50% 미만
③저하된 EF가 유발할 수 있는 질환: 심근병증, 심장마비, 판막질환, 조절되지 않는 고혈압 등
2) 종류
A. 경식도 심초음파(Trans-esophageal Echocardiography, TEE)
(1) 정의: 내시경 시행방법과 같이 식도를 통해서 심초음파 검사를 시행. 경 흉부 심초음파와 같은 원리로 영상을 획득하지만 변환기와 심장사이에 장애물이 없기 때문에 훨씬 양질의 영상을 얻을 수 있고, 주로 경흉부 심초음파 검사로 충분한 정보를 얻을 수 없는 경우에 시행한다.
(2) 적응증
① 증식증(vegitation), 혈전(thrombus), 종괴(mass) 등이 의심되어 이를 정확히 확인해야 하는 경우
② 인공판막염
③ 심내막염에서 합병증 유무의 확인
④ 대동맥 박리
⑤ 폐동맥 내 혈전
⑥ 수술 중 심기능 평가, 판막 수술 평가
(3) 검사 전 후 간호
① 검사 전 준비사항: per(-), NPO(-), 입원환자는 검사실로 전화예약(-), 틀니, 안경, 렌즈 등 제거(-), 18G H/C(-)
② 검사 후 간호: 구개반사 확인 후 식이진행
B. 경흉부 심초음파(Transthoracic Echocardiography, TTE)
(1) 정의: 심근 허혈 환자는 심근의 생존부위를 찾는 것이 매우 중요하다. 이러한 심근의 생존부위는 dobutiamine stress echocardiography를 시행하여 확인할 수 있다. 대동맥판막의 협착이 있으면서 좌심실 기능이 저하되어 있는 경우 판막 협착이 과소평가될 수 있는데 이런 경우에 도부타민 스트레스 검사를 통해 협착이 의미 있는지 알 수 있다. 스트레스 심초음파는 관상동맥질환의 진단뿐 아니라 만성 관상동맥 질환이나 심근경색 후의 예후를 평가하는데도 매우 유용한 검사이고 심장 이외의 주요 장기 수술 환자의 수술 전 평가에도 유용하게 이용된다. 이는 PCI나 CABG 전에 국소 벽 운동의 회복을 예측하는데도 유용하다. TTE는 흉벽에 탐촉자를 접촉시켜 늑골 간을 통해 검사를 시행하게 된다.
(2)적응증
① 좌심실 전중격 및 후벽과 우심실 전벽의 운동 관찰, 좌심방 크기평가
② 대동맥 판막의 단면과 좌심방, 우심실, 폐동맥 판막 및 영상을 얻을 수 있음
③ 좌심실 중격 부위와 측벽 및 우심실 벽운동 관찰
④ 좌심방 및 우심방 크기와 승모판 및 삼첨판 기능을 평가
(3) 검사 전 준비사항: 없음
3) 진단적 유용성
(1) 심장 크기와 기능평가
심초음파를 통해 심방과 심실 크기를 측정할 수 있는데, 특히 좌심실 크기와 수축기능을 평가하는 것은 심 질환 평가와 치료에서 매우 중요하다. 좌심실의 수축기능은 전반적 수축기능과 국소적 수축기능으로 구분해 평가하고, 생존율과 사망률을 평가하는데 중요한 지표로 이용된다.
(2) 좌심실 비후와 심실벽 두께의 평가
① 동심성 비후(Concentric hypertrophy): 고혈압, 대동맥 협착증과 같은 압력부하가 좌심실에 장기간 지속되는 경우
② 편심성 비후(Eccentric hypertrophy): 대동맥 판 폐쇄부전과 같은 용적부하가 좌심실에 장기간 지속되는 경우
(3) 우심실과 폐동맥 고혈압의 평가
우심실 수축기능은 좌심실에서 발생하는 일차적 질환으로 인해 이차적으로 발생하는 경우가 대부분이다. 허혈성 심질환, 심근질환, 좌측판막질환 등에 의해 좌심실 기능부전이 발생하면, 이차적으로 폐 동맥압이 상승하여 우심실 후부하를 상승시키고, 이로 인해 우심실 수축기능이 감소한다.
(4) 심장판막의 평가
심초음파 검사는 판막의 형태 변화에 근거한 질환의 원인 파악과 판막기능 평가를 가능하게 하여 판막질환 진단에 결정적 역할을 하고 있다. 초음파로 확인가능한 대표적 판막질환으로는 승모판 협착/역류/탈출증, 대동맥판 협착/역류증, 삼첨판 역류/협착증, 폐동맥판 협착증이 있다.
(5) 심장막 평가
심장압전이 있는 경우, 전형적으로 많은 양의 심장막 삼출액이 심장막에 고여 있음을 발견할 수 있고, 심실 이완기에 혈액유입이 감소된 모습을 쉽게 발견할 수 있고, 압력이 비교적 낮은 우심실 함몰이 이완기 때 관찰된다.
(6) 대동맥 평가
상행대동맥, 대동맥궁, 복부대동맥을 관찰할 수 있다.
(7) 허혈성 심질환 평가
허혈성 심근을 진단 시에는 첫째로 국소 벽 운동장애(Regional Wall Motion Abnormality, RWMA)이고, 둘째는 심실벽이 수축기에 두꺼워지지 않는 것이다. 심근경색증이 진행되어 반흔을 형성하면 심실벽이 얇아지고, 초음파 상 밝기가 증가하는 양상을 보인다.
--> RWMA사진참조(아래)
5. Adenosin stress echocardiography= Stress echo= CFR
1) 정의
CAG로 진단할 수 없는 미세혈관 협심증 환자를 대상으로 Adenosin을 주입하여 관상동맥의 혈류량을 증가시켜 심초음파를 통해 전 후 관상동맥 혈류량을 측정하는 검사이다. Adenosin 주입 전, 주입 2분 후 심초음파를 시행한다.
2) 적응증
①전반적, 국소적 LV의 RWMA 평가
②stress 시에 새로운 regional wall abnoramlities는 심근허혈을 의미
③multiple reversible wall motion abnormalities는 심한 CAD를 시사함
④MIBI와 같이 exersise EKG에 비해 더 민감한 검사이다
3) 검사 전 준비사항
-주치의가 직접 Per(-), 6hr NPO(-), Rt.arm(손등 말고 팔에 잡기, Rt 안되면안되면 Lt.arm도 가능) 18G(-), 24hr전 카페인 및 흡연 금지(-), adenosin NS 100+ <adenosin(90mg/30cc) 2v mix = total 100cc > 보내기(-)
-Adenosin mix: NS 100cc + Adenosine 90mg/30cc 2V mix = total 100cc
140 mcg/kg/min으로만 해서 심초음파실로 내림