*상부 위장관 출혈 (Upper GI bleeding)
[CASE 1] 환자가 짜장색 같은 대변을 보았고 피를 토했다고 한다. BP를 측정하니 80/50mmHg check되고, Hb은 6g/dl check된다. 어떻게 해야할까?
[CASE 2] Levin tube feeding을 하는 환자가 regurge시 위 내용물이 검붉은색으로 나왔다고 한다. 어떻게 해야할까?
*하부 위장관 출혈 (Lower GI bleeding)
[CASE 1] 환자가 선홍색 대변을 보았다고 한다. 어떻게 해야할까?
① 상부위장관 출혈 원인 대표증상: hematemesis, hematochezia(대량출혈일 경우), melena
Ÿ 소화성궤양(약 50%, 약물복용력, asprin, NSAIDs, wafarin, Xa인자억제제, 스테로이드)
Ÿ 정맥류(5-30%, 간경변)
Ÿ Mallory-Weiss tear(5-15%, 음주력, 구토여부)
Ÿ 악성종양(2-7%, 수술력)
Ÿ 혈관이형성증(0-6%, 50세 이상, 원인불명의 위장관 출혈 병력)
Ÿ 치료내시경 후 합병증(치료내시경의 과거력)
② 상부위장관 출혈환자 간호
환자를 침상안정시킨 후 활력징후 측정 / 대변의 양상 육안으로 확인 후 사진촬영하여 의무기록 공유-> 출혈이 있다면 혈압이 저하되고 맥박이 빨라질 수 있음 → IV line 확보 → 필요시 혈류량 확보를 위한 hydration치료적 금식(보통 약제외 NPO)하고 Levin tube 삽입 후 오더에 따른 irrigation 시행 출혈유무 및 활동성 출혈 여부를 확인함. 단, 선홍색이 배액되더라도 활동성 출혈을 반드시 의미하는 것은 아니며 십이지장출혈의 경우 음성일 수 있음. 약제외 NPO시 출혈을 야기할 수 있는 약물들, 당뇨약은 홀드한다. CBC, coagulation, occult blood, ABO(수혈대비), BUN, Cr 등 lab 시행 랩 결과에 따라 필요 시 수혈을 진행할 수도 있음, BUN/Cr비 증가하는 경우 상부위장관 출혈을 의미함 소화성 궤양 출혈: PPI 72hr 정주 → loading: pantoprazole 80mg + N/S 50ml mix IV over 30min → 유지용량: pantoprazole 80mg + N/S 80ml mix IV(8mg/hr=8cc/hr) 0A-8A-4P or 5A-1P-9P 교환함 → 정주 시 들어가던 위장약(ex.gaster 등)을 홀드하고 정주 후 보통 란스톤 PO약으로 변경함)
③ 하부위장관 출혈 원인 대표증상: hematochezia
Ÿ 폴립절제술 후 출혈
Ÿ 종양성 질환(18%): 대장폴립, 대장악성 종양
Ÿ 염증성 질환(11%): 감염성, 염증성 장질환
Ÿ 혈관성 질환(1%): 이형성증, 허혈성 장질환, 방사선 장염
Ÿ 게실출혈(23%)
Ÿ 치핵(12%), 궤양(10%)
④ 하부위장관 출혈환자 간호
환자를 침상안정시킨 후 활력징후 측정 / 대변의 양상 육안으로 확인 후 사진촬영하여 의무기록 공유-> 출혈이 있다면 혈압이 저하되고 맥박이 빨라질 수 있음 → IV line 확보 → 필요시 혈류량 확보를 위한 hydration치료적 금식(보통 약제외 NPO)하고 Levin tube 삽입 후 오더에 따른 irrigation 시행 / DRE 검사 출혈유무 및 활동성 출혈 여부를 확인함. CBC, coagulation, occult blood, ABO(수혈대비), BUN, Cr 등 lab 시행 랩 결과에 따라 필요 시 수혈을 진행할 수도 있음, BUN/Cr비 증가하는 경우 상부위장관 출혈을 의미함 내시경시행(대장내시경, 상부위장관 내시경) → V/S unstable하다면 상부위장관 내시경 먼저 시행
혈변(hematochezia)과 흑변(melena)의 차이
혈변은 하부위장관 출혈, 흑변은 상부위장관 출혈을 의미한다. 상부위장관 출혈이 있으면 혈액 내에 있는 Hb이 위에서 분비되는 위산과반응하여 헤마틴으로 변하면서 어두운 색의 변인 흑변을 보게 된다. but, 상부위장관 출혈이라 하더라도 대량 출혈이 발생하면 빠른 속도로 소장및 대장을 거쳐 혈액이 항무으로 배출되므로 흑변이 아닌 혈변일 수 있고, 대장 출혈이더라도 출혈양이 적어 천천히 배출되면 흑변을 볼 수 있다. 일반적으로 혈액이 소화관 내에서 5시간 이내로 머물면 혈변, 14-20시간 이상 체류하면 흑변의 양상으로 나타난다. 흑변은 혈변보다 끈적끈적하고 윤기가 나면서 냄새가 더 심하다. 상부위장관 출혈은 BUN수치를 상승시킬 수 있고, 소장의 혈액흡수 결과로 포타슘 수치 상승이 있을 수 있다.
객혈(hemoptysis)과 토혈(hematemesis)의 차이
객혈은 기침을 동반하는 거품+선붉은 것이고, 토혈은 구토를 동반하며 음식물+검붉은 색이다. 객혈(hemoptysis)은 성대 이하 부위의 기도, 즉 기관-기관지나 폐실질에서 기원하는 혈액이나 혈액이 섞인 가래를 기침과 함께 배출해내는 증상을 말한다. 원인은 상기도, 기관지 출혈, 보통 악성종양이 있거나 기관지염, 기관지 확장증, 외상폐농양, 폐렴, 결핵, 폐혈관 출혈 등이 있을 수 있다. 토혈(hematemesis)은 식도, 위, 십이지장 상부에서 다양한 원인에 의한 출혈이 발생하여 상부위장관에 고이게 되고, 고인 혈액에 의한 자극으로 구토를 하면서 피를 토하게 된다. 토혈을 한 환자가 melena를 볼 수도 있으니 주의깊게 관찰하여야 한다.