자궁경부암이란 자궁의 입구인 자궁경부에 발생하는 암으로 전암단계를 상당 기간 동안 거친다. 자궁경부 표면의 정상 상피세포에서 시작하여 미세한 현미경학적인 변화가 발생하는 자궁경부 상피내이형성증을 거쳐, 상피 내에만 암세포가 존재하는 자궁경부상피내암으로 진행하고, 이 단계에서 발견하지 못하여 치료하지 못하면 다시 침윤성 자궁경부암으로 진행한다. 정상 상피세포에서 침윤암이 되는 과정은 수년 내지 수십 년에 걸쳐 서서히 진행된다.
1) 위험인자
-자궁경부암 발병에는 고위험 인유두종바이러스의 지속적인 감염 및 환경적인 요인이 복합적으로 작용한다.
-조기 성생활의 시작, 다산력, 성생활 상대자의 수, 흡연, 낮은 면역 상태 및 낮은 사회경제적 상태 등과 같은 환경 요소들이 위험인자로 작용한다.
※ 인유두종 바이러스 (human papillomavirus, HPV) 자궁경부암을 일으키는 바이러스로 자궁경부암뿐만 아니라 호흡기, 눈, 항문, 성기주변 등에 사마귀 형태의 병변을 일으키는 바이러스로 알려져 있다.
HPV 16은 자궁경부암 환자에서 나타나는 가장 흔한 종류이며, 예후가 불량한 자궁경부 선암에서는 HPV 18이 자주 발견된다. HPV 16과 18이 전체 자궁경부암의 70%에서 나타난다.
2) 증상 및 주호소
가장 흔한 증상으로는 비정상적인 질출혈, 성관계 후 질출혈 및 질분비물 등이다. 그러나, 많은 여성에서는 무증상인 경우가 있으며, 골반검진이나 세포 검사를 통해 발견된다. 종양의 크기가 커지면 골반통, 배변통 등 국소적인 증상을 호소할 수 있다. 또한, 악성종양이 주위 림프절에 퍼지게 되면, 요통 및 일측의 하지 부종 및 신경 관련 통증들이 발생할 수 있다.
3) 병리
#자궁경부 상피내종양(Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN)
자궁경부에 발생하는 전암성 병변이다. 해부학적으로 자궁경부는 편평세포로 구성된 외 자궁경부와 선세포로 덮여 있는 내자궁경부, 두 부분의 중간에 위치하는 변형대에서 주 로 자궁경부암이 발생한다고 알려져 있다.
#자궁경부 미세침윤암(Microinvasive Cancer)
자궁경부 침윤암의 7%는 미세침윤 편평상피암이다. 미세침윤암의 진단을 위해서는 자궁 경부 원추절제조직이 필요하다. 자궁경부
#침윤성 편평상피암(Invasive Squamous Cell Carcinoma of Cervix)
자궁경부암의 가장 흔한 형태는 편평상피암이다. 편평상피암은 99% 이상에서 HPV 감염 과 관련되어 있다고 알려져 있다. 침윤성 자궁경부암은 육안으로 융기형, 궤양형, 침윤형 의 세 가지로 나눈다. 이 중 가장 흔한 것은 융기형으로 주위 점막 위로 돌출하는 종양 이다. 궤양형은 상피의 비후가 진행되어 종양 표면이 괴사를 일으켜 탈락하면서 궤양을 만든다. 침윤형은 가장 드문 형으로 궤양이나 융기성 증식 없이 버팀질 조직으로 침윤하 여 점막 표면이 불규칙한 비후를 보인다.
#자궁경부 상피내선암종(Adenocarcinoma in Situ of Cervix)
상피내선암종은 일반적으로 편평상피와 원주상피의 접합부에서 생기는 병변으로 자궁경 부내막의 상피세포가 악성선세포로 대치되는 것이 특징이다. 원주 양상은 보통 유지되어 있으나 핵의 기저 극성은 상실되고 핵은 악성의 세포학적 양상을 나타내며 종양성 선들 의 기질 침범은 없다. 상피내선암종은 침윤성 선암종의 전구병변이다.
#침윤성 자궁경부선암종(Invasive Adenocarcinoma of Cervix)
자궁경부선암은 편평세포암에 비하여 자궁경부세포검사에 의한 진단율이 낮으며, 확진을 위해 자궁경부 원추절제술이 필요한 경우도 있다. 선암의 육안적 소견은 내자궁경부관에 위치하여, 15%의 환자에서는 육안적으로 병변이 보이지 않는다. 선암종의 인접부위에 편 평상피내종양, 편평상피암, 상피내선암종이 동시에 존재하는 경우가 많다.
#자궁경부암종의 변형
①사마귀모양암종 ②유두상 편평세포암종 및 이행암종 ③악성 선종 ④유리양 세포암
4) 병기 설정을 위한 선택적 진단 검사 방법
(1) 종양표지자 검사 가장 많이 사용되는 종양 표지자는 SCC, tissue polypeptide 항원, CEA, CA-125 및 CYFRA 21-2이다. 특히 CA-125는 선암종에서 선호된다.
(2) MRI 초기 병기설정 시에 광범위하게 사용하며 병기에 대한 정확도는 77-90% 범위를 보인다. MRI가 수술 전 병기설정에 대해서는 CT와 동일하 능력을 보였으나 MRI가 종괴의 모양과 자궁방 침윤에 대해서 우위를 보였다.
(3)PET-CT 대부분의 자궁경부 종양이 FDG를 많이 흡수하기 때문에 자궁경부암에 FDG/PET-CT를 적용하는 것은 매우 적절하며 림프절 전이 진단에 높은 특이도를 보인다. 그러나 일반적으로 FDG 흡수가 낮은 자궁경부선암종은 예외다.
5) 예후와 재발
-소세포암을 제외한 자궁경부암의 일차치료에 대한 완치율은 초기 암에서는 80-95%, 거대종양을 동반한 2 기 이상에서는 40-60% 정도를 보인다.
-초기 자궁경부암의 일차 치료 후 재발이 잦은 부위는 질단부(vaginal vault) 같은 국소 부분이나 골반 벽(28-37%)이다. 그 외에도 골반 중심부(22-56%), 폐, 뼈, 대동맥 주위 림프절, 복강, 빗장뼈위 림프절 등 원격전이(15-61%)도 알려져 있다.
6) 치료
(1)상피내암: 환자가 임신을 원하는 경우 루프환상투열절제술, CO2 레이저 요법, 전기소작, 냉동요법, 원추절제술, 자궁경부절단술 등의 보전요법을 실시 후 추적관찰을 하며, 임신을 원하지 않을 때는 단순 전자궁절제술을 한다.
(2)침윤암
-IA기: 전자궁적출술을 시행한다. 단 골반림프절 전이가 발견되는 경우에는 IB기와 같은 치료를 한다.
-IB기: 약 15%에서 골반림프절 전이가 있으므로 IIA기와 함께 광범위 근치 자궁절제술 및 양측 골반 림프절 제거술을 하거나 방사선요법을 한다. 광범위 근치 자궁절제술은 양쪽 난관, 난소 절제술 및 4곳의 림프절(요관, 폐쇄, 하복부, 장골 림프절)제거를 포함한다. 이 수술은 골반 림프절을 제거하면서 장, 방광, 요관 및 골반의 큰 정맥에 근접하여 광범위하게 박리하므로 방광, 직장 및 요관이 손상받을 수 있다. 합병증으로 출혈, 수술 후 방광 기능장애 및 임파낭종이 있으며, 비뇨생식 누공 또는 직장-질 누공도 발생할 수 있다.
-IIB~IV기: 이 시기의 침윤암은 국소적인 치료법인 수술과 방사선요법 및 전신적인 요법인 항암화학요법, 면역요법이 이용된다.
(3)방사선치료(Radiotherapy)
자궁경부암에서 방사선치료는 수술적 치료와 비슷한 치료 효과를 보인다. 방사선에 의한 장과 방광의 섬유화, 질의 위축, 난소기능저하 등이 방사선치료의 단점이지만 수술 위험도에 관계없이 거의 모든 환자에게 사용할 수 있다는 점은 방사선치료의 가장 큰 장점이다.
①일차 방사선치료: 자궁경부암치료에서 일차적으로 시행할 수 있다.
②보조 방사선치료: 근치자궁절제술 후 병리학적 소견상 재발 위험이 높을 경우 보조 방사선치료를 시행한다.
③재방성 자궁경부암에서의 방사선치료: 1차 치료 시 방사선치료를 시행하지 않았던 재발성 자궁경부암에서 방사선치료는 매우 효과적이나 이전에 방사선을 조사하였던 부위에 다시 재발할 경우 방사선을 재조사하는 것은 매우 위험하다.
④방사선치료 후 합병증
-자궁은 방사선에 대한 내성이 높은 장기이지만, 고령, 종양의 침범이 큰 경우, 그리고 이전에 자궁수술 기왕력이 있는 환자에서는 자궁 천공의 위험이 높다.
-방사선치료에 의해 종양이 괴사하면서 열이 발생하는 경우 광범위 항생제를 투여한다.
-급성 합병증으로는 설사, 복통, 오심, 빈뇨, 일시적인 방광 및 항문출혈 등이 있고 대부분 보존적 치료로 완화된다.
-만성 합병증으로는 드물게 요관협착, 방광질루 혹은 직장질루, 장협착 혹은 천공, 대퇴부경부골절이 있을 수 있다