자궁근종(Myoma)
1) 서론
- 자궁근종은 여성에서 발생하는 종양 가운데 가장 흔한 종양으로, 가임기 여성의 20-30%에서 발생하는 것으로 보고되고 있으며, 35세 이상의 여성에서는 40-50%가 발견되는 매우 흔한 질병이다(Zaloudek and Norris, 1994;Hendrickson and Kempson, 1995;Marshallet al., 1997).
자궁근종의 원인은 현재까지 그 원인 이 정확하게 알려져 있지 않으나, 자궁평활근 내에 있는 하나의 신생세포(neoplastic cell)에서부터 기인한다 고 알려져 있다(Townsend et al., 1970). 이외에 가족적 경향도 있고, 임신 중에는 크기가 커지고 폐경 후에 는 크기가 줄어드는 형태를 보이므로 여성호르몬의 영향을 받는 것으로 알려져 있으나 이것이 주된 원인이 라 말할 수는 없다.
2) 위험인자
(1) 월경력
- 진단 방법에 상관없이 모든 연구에서 초경이 이르고 폐경이 늦어지면 자궁근종의 위험이 높아진다 (Faerstein et al., 2001;Marshall et al., 1998). 원인은 잘 밝혀지지 않았으나 호르몬에 연관되어 있는 것으로 이해된다.
(2) 산과력
- 출산력이 있는 경우 20-50% 정도의 위험인자가 감소한다. 또한 4-5명의 출산력이 있는 경우에 미산부와 비교해서는 70-80%의 위험도 감소를 보고하고 있다(Ross et al., 1986;Lumbiganon et al., 1995). 이는 출산 시기에 허혈이 되는 것이 원인으로 생각된다.
(3) 호르몬 투여
- 자궁근종은 호르몬 의존성 종양으로 피임약, 폐경기 호르몬요법, 주사용 호르몬제의 사용이 위험도를 증 가시킨다. 그러나 일부 연구에서 피임약이 자궁근종의 위험성을 낮춘다는보고가(Ross et al., 1986)있으나, 일반적으로 크기를 증가시키는 것으로 알려져 있다(Ramcharan et al., 1981).
(4) 비만과 흡연
(5) 식생활 습관과 운동
(6) 가족력
3) 임상증상
(1) 비정상 자궁출혈(abdomal vaginal bleeding)
- 자궁근종과 관련해서 가장 흔한 두 가지 비정상 출혈양상은 월경과다(menorrhagia)와 부정 자궁출혈 (metrorrhagia)이다. 이는 심한 빈혈을 초래할 수 있다.
(2) 폐경 자궁근종
- 호르몬요법을 받는 폐경 후 여성은 자궁근종의 성장을 자극할 가능성이 높다.
(3) 골반동통
- 두 번째로 흔한 증상으로 근종의 위치, 크기와 관계가 있다. 후벽에 위치한 자궁근종은 요통을 유발, 광 인대(broad ligament)내에 위치하는 자궁근종은 일측성 하복부 동통을 유발하거나 좌골신경(sciatic nerve)을 압박하여 좌골 신경통을 유발할 수 있다. 전벽에 위치한 자궁근종은 방광 압박과 불편감을 유발하거나 환 자에 의해 촉지 될 수 있다. 골반을 가득 채우는 자궁근종은 배변, 배뇨장애, 성교통을 유발할 수 있다.
(4) 생식기능 이상
- 근종이 생식기능에 미치는 영향은 평가하기 힘드나 자궁평활근종과 관련된 생식기능이상에 대한 가설은
⓵ 생식자(gamete)와 배아(embryo)의 이동방해 ⓶ 자궁 성장에 필요한 용적감소 ⓷ 혈류의 변화 ⓸ 자궁내막조직의 변화가 있다. (5) 불임
(6) 비뇨기 증상
- 자궁이 방광과 요관에 가까이 붙어있으므로 자궁증대는 비뇨기 증상을 유발할 수 있다.
4) 진단
(1) 양수 골반진찰(bimanual pelvic examination)
- 방광이 비어있는 상태에서 양수 골반진찰을 하여 근종의 크기와 자궁 내의 위치를 예측한다.
(2) 자궁내막소파검사(endometrial curettage)
- 자궁근종 환자에서 출혈이 있는 경우 자궁내막 악성종양이나 자궁내막증식증이 동반될 수 있으므로 자 궁내막소파검사를 하는 것이 바람직하다
(3) 이학적 검사
- 가임여성에서는 우선 임신반응검사, 자궁경부세포검사, 일반혈액검사(CBC), 대변잠혈검사 를 하며, 골반 종양을 감별할 종양표지물질로 CA-125를 검사할 수 있다.
(4) 자궁경검사 - 자궁내막의 병리 소견이나 점막 하 근종을 발견하는데 도움이 된다.
(5) 복강경검사 - 골반 내종양의 감별로 사용할 수 있으나 극히 제한적이다.
(6) 초음파검사 - 복부나 질식초음파검사는 골반 내 종양을 발견하는데 가장 많이 사용되는 진단 방법 중 하나이다. 질식 초음파로 5mm 이상 크기의 근종을 관찰할 수 있으며, 자궁근종의 크기는 근종의 경계 부위 간을 가로, 세 로, 깊이의 순으로 최대 거리를 측정하고 위치는 저부, 체부, 자궁경관으로 나누어 관찰한다.
(7) 컴퓨터단층촬영 및 자기공명단층촬영 - 자궁근종의 1차적 진단으로는 거의 사용하지 않으며, 거대 근종으로 악성종양이 의심되거나 불임 환자 나 성접촉이 없는 환자의 수술 전에 위치파악을 위해 사용할 수 있다. 근종의 위치를 정확히 파악하고, 작 은 근종까지도 발견한다는 장점이 있으나, 비용이 많이 드는 단점이 있다.
5) 치료
(1) 외과적치료 : 수술적 치료의 대원칙은 증상이 없는 자궁근종은 수술하지 않는 것이다.
⓵ 근종절제술(myomectomy) - 자궁을 보존하고자 하거나 임신을 원하는 환자에게 적절하다.
⓶ 자궁절제술(hysterectomy) - 복식, 질식, 복강경을 이용한 수술이 있으나 질식에서 합병증 감소나 입원기간 단축을 볼 수 있다. ⓷ 자궁동맥색전술(uterine artery embolizationfor uterine myoma)
- 총 대퇴동맥에 카테터를 주입하여 근종을 비가역적으로 괴사시키는 방법이다. 입원기간 이 짧고 회복 에 빠르며 수혈가능성이 낮은 장점이 있으나, 장기추적 결과 추후 수술적 교정이 필요한 경우가 높아 비용 적인 이득이 없었다(van der Kooij et al., 2010).
⓸ 근종용해술(myolysis and cramyolysis) - 근종의 혈류를 응고시킴으로써 결과적으로 근종의 크기를 줄이는 것이다. 입원과 전신 마취가 필요 없 고, 시술이 비교적 간편하며 자궁의 손상을 최소화 할수 있다는 장점이 있으나, 완치가 아니라 증상 완화를 위한 치료라는 점과 임신에 대한 결과가 부족하다는 단점이 있다.
⓹ 고강도 집속초음파치료(high intensity focusedultrasound ablation, HIFU)
- 자궁근종 부위에 고강도로 집약한 초음파를 한 곳의 초점을 정하고 집중적으로 쬐어 열을 발생시킴으 로써 종양의 응고괴사를 일으켜 치료하는 방법이다. 아직 일부 여성에서만 대상으로 하는 시험적인 치료법 이다(Rabinovici et al., 2010).
(2) 내과적 치료
⓵ 비스테로이드성 항염증 약물(NSAIDs) - 자궁근종과 관련된 이차성 생리통 및 통증에 사용되며 월경과다치료에 사용될 수 있다. ⓶ 경구용 피임약 - 부정출혈이 있는 여성에서 많이 사용되는 경구피임약은 역학조사에서 자궁근종의 발생 이나 성장에 영 향을 주지 않는 것으로 나타났다.
⓷ 생식샘자극호르몬분비호르몬작용제(gonadotropinreleasing hormone agonist, GnRH agonist)
- 1983년 Filicori 등(1983)은 자궁근종의 내과적인 치료의 하나로써 생식샘자극분비호르몬 (GnRH) 작용제 를 사용하여 저에스트로겐 상태를 유발시켜 자궁근종의 크기를 감소시키는 치료방법을 보고하였다. 이를 투여하면 뇌하수체 전엽의 생식샘자극호르몬 수용체가 탈감작되어 가성폐경 저에스트로겐 상태가 되며, 이 러한 상태는 과도한 근종 크기와 관 계된 증상이나 출혈을 감소시키거나 소실시킨다. 부작용으로는 골밀도 감소, 안면홍조, 불 규칙적인 질출혈, 질건조감, 두통, 우울증, 탈모, 근골격 경화 및 불편감이 있다.