1) 빈도
자궁외임신은 산부인과 영역에서 가장 흔한 응급상황의 하나로, 보고되는 빈도는 1,000건의 임신당 6.4-20.7건으로 다양하다(CDC,1995;Hoover et al., 2010).
2) 종류
(1) 난관 내 자궁외임신(Tubal Ectopic Pregnancy)
난관 내 자궁외 임신은 전체 자궁외임신의 대부분을 차지한다. 수정된 난자는 난관의 어느 부분이라도 착상이 가능한데, 특히 난관의 팽대부에 착상되는 경우가 많다. 그 다음 많이 발생하는 곳은 협부(isthmus) 이며, 다음으로 자궁관술(fimbrial), 간질(interstitial)부위 의 순서로 발생한다. 난관 내 자궁외임신은 난관 내 에서 유산되거나 난관이 터지는 경우 가 있는데 주로 난관 내의 발생 위치에 따라 다르게 나타난다. 팽대 부에 자궁외임신이 생기면 자연유산이 많이 발생하고 협부에서는 파열이 많이 발생한다. 파열은 자연적으 로 발생하기도 하지만 성관계나 부인과 진찰 등의 물리적 힘으로 일어나기도 한다.
(2) 비난관성 자궁외임신(Nontubal Ectopic Pregnancy)
# 자궁경부임신(cervical pregnancy)
자궁경부임신은 드물게 발생하며 그 빈도는 임신 1,000건당 1례 혹은 18,000건당 1례 정도로 보고되 고 있으며, 전체 자궁외임신 중 0.2% 정도 차지하는 것으로 알려져 있다(Gun and Mavrogiogis, 2020). 자궁경부임신의 원인으로는 주로 자궁경부의 손상이 있 는 경우에 발생 위험이 높은 것으로 알려져 있고, 자 궁경광내막의 수술적 조작, 기존의 제왕절개술, 자궁내막 유착, DES에의 노출 등이 있다. 자궁경부임신의 70% 정도는 소파 수술 과거력에 의한 것이라고 한다(Pisarka and Carson, 1999). 또한 최근에는 보조생식 술의 보편화로 자궁경부임신이 증가하는 양상으로 보이고 있는데 이는 전체 자궁외임신 빈도 증가와 관련 이 있을 것으로 보인다(Weyerman et al., 1989).
가. 증상
비경구요법 권고요법A Cefotetan 2g 매 12시간마다 정맥주사 또는 Ceroxitin 2g 매 6시간마다 정맥주사 + Doxycycline 100mg 매 12시간마다 경구복용 또는 정맥주사 권고요법B Clindamycin 900mg 매 8시간마다 정맥주사 + Gentamicin 정맥 또는 근육주사로 부하용량(2mg/kg) 투여 후 유지용량(1.5mg/kg)을 매 8시간마다 투여 대체가능요법 Ampicillin-sulbactam 3g 매 6시간마다 정맥주사 + Doxycycline 100mg 매 12시간마다 경구복용 또는 정맥주사 - 65 - - 통증 없이 자궁경부로부터 출혈이 있는 경우가 대부분이다. 자궁경부임신 환자의 1/3 정도에서는 다량의 출혈도 발생하며, 1/4 정도에서는 통증과 출혈이 함께 동반된다 (Ushakov et al., 1997)
나. 진단
임상적으로 자궁경부임신이 의심되는 경우에 초음파를 이용하여 이루어진다. 초음파 소견으로 진단하기 어려운 경우는 자기공명영상(MRI)을 이용하거나 도플러 초음파를 이용하면 진단에 도움이 될 수 있다.
다. 치료
혈압 등의 생체 활력 징후가 정상인 경우에는 과다출혈 방지를 위해 보존적 치료를 시도하게 된다. 보존 적 치료로서 주로 methotrexate(MTX)를 투여하는데, 80%의 치료효과를 보고하고 있다(UIshakov et al., 1997). 자궁경부에서 출혈이 심할 경우는 자궁동맥색전술이나 직접 KCL을 임신낭에 주입하는 방법이 있다.(Suzumori et al., 2003).
보존적 치료가 만족스럽지 않아 출혈이 과다할 경우에는 지혈하는 방법으로 자 궁경부를 결찰(cerclage)하거나 자궁경부에 foley cath 풍선을 넣어서 출혈을 막기도 한다. 출혈이 과다할 경우는 자궁 적출을 고려해야 할 경우도 있는데 특히 임신 제 2,3분기의 자궁경부 임신에서는 자궁절제술 을 시행하는 것이 바람직하다(Ushakov et al., 1997)
#난소임신(ovarian pregnanacy)
난소 조직에 국한된 자궁외임신으로 정의되는 것으로 분만 1,500건당 혹은 60,000건당 1례 정도로 다 양한 빈도로 보고되고 있다(Einenkel et al., 2000). 가. 증상 - 다른 자궁외임신과 유사하지만, 파열된 황체와 난소임신의 구별이 쉽지 않은 경우가 많아 진단에 어려움 이 있다. 따라서 육안적 진단보다는 병리조직검사를 통해 진단되는 경우가 많다. 나. 치료 - 수술적 방법으로 난소를 제거하는 것이 주된 방법으로 여겨져왔으나, 최근에는 난소를 보존하면서 난소 임신이 든 낭종만 제거하거나 난소쐐기술(wedge resection) 또는MTX 투여가 성공적인 치료법으로 보고되 고 있다(Koike et al., 1990).
#복강임신(abdominal pregnanacy)
복강임신은 자궁외임신의 가장 드문 타입 중 하나이며, 진단이 늦어질 때 난관임신보다 7-8배, 정상 자궁 내임신보다 50배 이상 높은 사망률과 이환율을 보인다.
가. 증상
복통, 오심, 구토 등의 위장관 증상이 있을 수 있고, 태동에 따른 복통이 동반될 수 있다. 복부 촉진시에 통증을 느끼거나 비정상적인 태위(fetal lie)를 발견할 경우, 그리고 자궁경부의 위치 이상이 있을 경우, 옥시 토신 투여 후에 자궁의 수축이 없으면 복강임신을 의심할 수 있다.
나. 진단
초음파검사가 진단에 유용한 방법이나, 초음파상 진단이 어려울 경우에는 MRI를 확진을 위해 사용할 수 있다.
다. 치료
복강 내 다량 출혈 등으로 산모의 생명이 위독해지는 경우가 있기 때문에 진단 즉시 개복술을 하는 것이 원칙적이다. 개복 시에 태반조직의 제거가 문제가 되는데, 태반조직의 제거 시 과도한 출혈이 발생하므로 주된 공급혈관이 구분되고 집도의가 지혈에 관한 확신이 있을 경우에만 시도하는 것이 권고된다. 출혈 시 복강 내 거즈압박을 시행하고 24-48시간 후 제거하거나, 선택적 동맥색전술을 시행할 수 있다. 확실한 지혈 이 어려울 경우 태반 가까이에서 탯줄을 최대한 가까이 제거하고 태반은 남겨둔다. 초음파와 B-hCG 검사 로 태반조직의 소퇴를 추적관찰한다. 태반조직이 남아있는 경우는 선택적 동맥색전술과 MTX를 주사하는것 이 도움이 되는 것으로 알려져 있지만, 확실치 않다(Okiet al., 2008).
3) 원인
자궁외임신의 병인으로 공통적으로 지적되는 것은 난관 내 난자 혹은 수정란의 이동지연이다. 특히 난관의 협부 혹은 자궁난관 접합부위를 통과하기에 상대적으로 크거나, 영양막조직이 자궁강 내로 이동하기 전에 이미 성장 및 증식을 하여 수정란의 착상이 난관 내에서 발생하면 자궁외임신이 발생할 수 있다.
#자궁외임신의 빈도를 높이는 위험요인#
- 자궁외임신의 과거력
- 난관수술의 과거력
- 골반염 및 난관염
- 흡연
- 인공임신중절술(내과적 혹은 수술적)
- 최근 삽입한 자궁내장치
- 보조생식술
- 나이(40세 이상)
- 자궁 내 DES에의 노출
- 해부학적인 난관 혹은 자궁의 이상
4) 진단
(1) 병력 및 임상증상
- 일반적으로 월경 양상의 이상 혹은 자연유산의 느낌을 흔히 갖는다. 따라서 월경력, 이전 임신력, 불임 의 과거력, 현재의 피임력, 자궁외임신의 위험요인 및 현 증상 등에 대한 자세한 병력청취가 우선되어야 한다.
(2) 검사 혈청 B-hCG, 혈정 프로게스테론, 초음파(복부초음파, 질초음파)를 시행한다
5) 치료
(1) 수술적처치
- 개복술 또는 복강경수술로 치료가능하다.
가. 난관절제술(salpingectomy)
- 자궁외임신이 된 측의 전체 난관을 절제하는 방법이다. 출산을 마친 여성, 동측의 난관에 재발한 경우, 지혈이 되지 않는 경우 및 난관에 심한 손상이 생긴 경우에 시행한다.
나. 난관개구술(salpingostomy)
- 자궁외임신이 된 난관에 선상의 창을 만드는 수술법으로, 주로 난관 원위부 1/3 부분의 작은 자궁외 임신 부위를 제거하기 좋은 방법이다.
다. 부분 난관절제술(segmental resection or partialsalpingectomy)
- 자궁외 임신된 부분의 난관을 잘라내는 방법이다.
라. 난관술 짜기(fimbrial evacuation)
- 임신조직을 난관술 끝을 통하여 짜내는 방법이다. 난관개구술에 비해 자궁외임신의 재발률이 배나 높고 잔존한 영양막조직에서 재출혈로 재수술의 위험이 높다.
마. 자궁각절제술(cornual resction)
- 자궁의 자궁각 부분을 절제하는 방법으로, 자궁벽 자궁관 혹은 자궁각임신인 경우에 시행한다. (2) 약물요법 - 현재가지 가장 흔하게 성공적으로 사용되는 약물은 MTX이다. 부작용으로는 심한 백혈구감소증, 골수무 형성, 저혈소판증, 궤양구내염, 설사, 간세포 괴사 및 출혈성 장염, 탈모, 피부염 등이 있고 심한 경우 장천공으로 사망한 경우도 있다.