출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic stroke)
ü 자발 뇌출혈의 가장 흔한 원인은 고혈압이다.
ü 출혈은 대부분 뇌의 작은 관통동맥, 모세혈관이나 정맥이 터져서 발생한다.
ü 출혈은 발생 후 보통 3시간 이내에 멈추게 된다.
ü 뇌출혈 발생 후 1-2일간 증상이 악화하는 경우가 많은데 이는 출혈양이 증가하기 때문이기도 하지만, 대부분 뇌부종과 혈종주위의 혈류나 대사장애가 원인이다.
ü 출혈양이 많으면 환자는 사망하기도 하며, 생존하게 되면 혈종은 나중에 흡수되어 공동이나 섬유화 된 조직으로 남는다.
뇌내출혈(Intracerebral hemorrhage, ICH)
ü 뇌내출혈(Intracerebral hemorrhage, ICH)이란?
→ 뇌 속의 작은 동맥이 터져서 피가 뇌실질 속으로 흘러들어가 뇌세포 기능 상실
ü 분류 및 원인
Primary ICH (78-88%)
· 고혈압(HTN) → 주요 원인 · 아밀로이드혈관병증(Cerebral amyloid angiopathy, CAA)＊
Secondary ICH (12-22%)
· 외상(trauma) · 종양 · 코카인 등의 약물 · 동정맥기형 · 두 개 내 동맥류 · 혈관염 · 응고병증
＊ 아밀로이드 혈관병증(cerebral amyloid angiopathy)란?
→ 불용성아밀로이드단백이 연수막동맥, 피질동맥, 세동맥, 모세혈관 등의 혈관 media와 adventitia에 침착하여 혈관벽의 탄성이 저하되고 경미한 외상이나 혈압의 급격한 변화에 의해 쉽게 찢어지는 경향을 가진다.
ü 호발부위
· putamen(피각)과 인접한 internal capsule · thalamus(시상), subcortical white matter, pons(뇌교), cerebellum(소뇌) '
ü 예후
· 중요한 outcome factor는 initial mental change와 hemorrhagic location
· ICH발생 후 6개월 이내 23-58%의 환자가 사망 · 사망 중 50%가 첫 2일 내에 발생하며 한 달 후 발생하는 사망은 대부분 내과적 합병증에 의해서 발생한다.
· 시상뇌출혈(Thalamic hemorrhage)에서 뇌실 내 출혈(intraventricular hemorrhage, IVH)을 동반하는 경우가 많으며 예후가 좋지 않음
· Poor Px factor
- 고령
- 낮은 GCS
- ICH크기가 클수록, infratentorial hemorrhage일수록
- 처음부터 IVH가 동반되어 있는 경우
- 기저질환이 있는 경우(심장병, 당뇨병)
ü 증상
ü 치료
· 전형적인 고혈압성 뇌내출혈이 의심되는 경우(피각출혈 등) TFCA를 시행할 필요는 없다.
· 출혈양이 적을 경우 혈압조절, 뇌압조절, 뇌 관류압 유지, 합병증 예방의 보존적 치료를 시행함
· 수술(혈종제거술)목적은 부피효과 감소, 이차뇌손상 예방을 위해 실시하나 현재까지 연구에서 약물치료에 비하여 이득이 없어 잘 시행 안 함
· 출혈량이 빠르게 증가하는 상황에서 뇌탈출이 발생하지 않도록 하기 위해 수술을 시행하는데 그 경우는 다음과 같음.
1. 초기에 소뇌출혈의 양이 40ml이상, GCS 14점 이하의 경우
2. 3cm 이상의 소뇌출혈이 뇌줄기를 압박하거나 뇌척수액 흐름이 판단되어 수두증을 유발하는 경우
3. 뇌내출혈의 원인이 뇌동맥류, 동정맥기형, 종양인 환자에서 혈관 내 중재시술이 예후를 호전시킬 수 있다고 기대되는 경우
4. 뇌실내출혈로 확장된 경우에는 예후를 호전시키고 사망률을 낮출 수 있다고 판단되는 경우, 뇌실외배액술(EVD)을 시행한다.
지주막하출혈(Subarachnoid hemorrhage, SAH)
ü 지주막하출혈(SAH, subarachnoid hemorrhage)이란?
→ 뇌동맥의 파열에 의해 발생한 출혈이 지주막하강내에서 CSF의 경로를 따라 확산되어 출혈이 발생한 경우
ü 원인
· Saccular aneurysm의 rupture(80%)
· atrioventricular malformation(AVM)
· 고혈압성 뇌내출혈이 subarachnoid space로 발생한 경우
· 외상성 출혈(trauma) · 혈액응고기전의 이상
· amphetamine, cocaine과 같은 약물의 오남용
· cerebral amyloid angiopathy(CAA)
· venous sinus embolism
· mycotic aneurysm, cerebral infarction, brain tumor, vasculititis 등
ü 뇌동맥류 호발부위
· vessel이 나뉘어지는 부분에 많다.
· 90%이상이 윌리스환(willis circle) 앞쪽에서 발생
- Anterior communicating artery★
- ICA에서 posterior communicationg artery로 분지 하는 부위
- MCA bifurcation - ICA에서 MCA와 anterior communicating artery로 분지 하는 부위
· 파열 여부에 따라 비파열뇌동맥류(UIA), 파열뇌동맥류(SAH)로 구분함
· 우연히 발견된 뇌동맥류의 경우 크기가 중요하여 약 4-5mm이상이 되면 파열될 수 있으므로 적극적인 치료가 필요함.
ü 임상증상과 증후
<일반적인 증상>
· SAH의 두통의 양상: sudden explosive headache(한 번도 경험한 적 없는)
· meningeal irritation sign(뇌막자극징후): neck stiffness, Kernig sign · nausea, vomiting
· seizure(10-25%)
· 약 10-15%환자는 파열 후 즉사, 약 20-30% 혼수상태로 내원함
· 동맥류의 파열은 겨울이나 3, 9월 환절기, 일상활동 중 많이 발생함 (무거운 물건 들기, 성행위, 용변, 흥분하여 갑작스러운 혈압상승)★
<부위에 따른 증상>
· anterior communicating artery: paraparesis(양하지마비)
· MCA bifurcation: basal ganglia(internal capsule)과 가까이 있어 hemiparesis, sezirue
· posterior communication artery: 3 rd nerve palsy(pupil dilatation)★
<3가지 임상양상>
· 격심한 두통, 오심, 구토와 바로 이어지는 의식소실 (의식소실 → 뇌압상승으로 인한 일시적 뇌혈류 중지로 인해 발생)
· 격심한 두통은 있으나 의식은 명료한 상태
· 전구증상 없이 먼저 의식소실이 있은 후 이어지는 decerebrate rigidity, clonic jerk
출혈성 뇌졸중의 공통적 치료
· ABR · Fluid: 적절한 체순환과 중심정맥압(CVP) 유지
· 적극적인 혈압조절 · 두통완화를 위한 진통제 투여
· 칼슘통로차단제 투여(60mg q4hr): cerebral vasospasm치료
· 부동으로 인한 정맥혈전 예방 · 배변완화제 투여
ü 진단
· SAH진단은 CT를 통해 하게 되며, 진단 후 가장 많은 원인인 뇌동맥류의 파열을 감별하거나 뇌동맥기형을 찾기 위해 TFCA를 시행하게 된다.
→ TFCA결과에 따라 코일색전술 또는 클립결찰술을 시행한다.
· 임상소견으로 SAH가 강력히 의심되나 CT에서 뚜렷하게 출혈이 보이지 않는 경우 요추천자를 시행한다.
- 천자 시 뇌동맥류의 재출혈 위험이 증가하므로 주의
- 척수액에서 황색변조증(Xanthochromia)이 확인되면 SAH진단 가능
- 단, 외상성천자(Traumatic punture)와 잘 감별해야 한다.
- 외상성 천자를 시사하는 소견
→ 3개의 시험관에 연속적으로 뇌척수액을 받았을 때 색이 점점 옅어짐
→ 채취한 1ml의 뇌척수액에서 적혈구가 25만 개를 넘어 응고될 때
→ 백혈구와 적혈구의 비율이 혈액과 동일할 때
ü SAH의 대표적인 합병증
➀재출혈(rebleeding), ②뇌혈관 연축(vasospasm), ③수두증(hydrocephalus)
➀ 재출혈의 위험은 출혈 후 첫 24시간이 가장 높음(발생률: 4.1%) 재출혈 시 사망률 70-90%
② 뇌혈관연축(vasospasm)은 출혈로 인해 혈관 밖으로 혈액이 흘러나와 뇌척수액과 섞이면서 혈액성분 중 혈관수축을 유발하는 물질(산소혈색소, 엔도텔린;endothelin)에 의해 뇌동맥이 서서히 수축되어 뇌조직에 허혈 손상을 일으키고 이로 인해 뇌경색으로 진행될 수 있는 위험이 있다. 약 3일부터 시작하여 6-8일에 최고조, 12일 이후 대부분 호전되며 17일 이후 잘 발생하지 않음.
· vasospasm의 증상: 의식저하, 반신마비, 혼동, 두 개내압 상승
→ TFCA상 70-90% 관찰되지만 실제 증상이 동반되는 경우는 약 30% 임
· daily로 TCD(경두개도플러)를 시행
→ vasospasm시 200cm/sec이상 또는 50cm/sec/day이상 증가
· vasospasm이 발생하여 뇌경색이 발생한 경우 혈관조영실에서 vasospasm therapy시행
· vasospasm 예방치료: voulme expansion(3H therapy)
- hypertension(뇌 관류압 유지)
- hypervolemia(정상 체액량 유지): I/O negative시 fluid replacement
- hemodilution(혈액희석): 칼슘길항제(nimodipine) or 2% MgSO4 2@을 Hartman 600ml에 mix 하여 투여
③ 수두증(hydrocephalus)은 지주막하 공간이나 뇌실 내에 차있는 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 막거나 흡수를 막아 순환이 되지 않아 발생함. → EVD 시행 대부분 3주 이후에 생기는 chronic complication임