1. 간질성 폐질환 Interstitial Lung Disease
폐간질을 침범하는 질환. 일반적으로 양측 광범위하게 퍼지는 폐침윤, 제한성 폐 기능장애, 폐섬유증 및 염증소견을
특징으로 하는 폐질환을 의미하며 주 증상은 운동성 호흡곤란이다.
* 진단
이학적(청진 흡기 시 기저부에 fine crackle, cynosis, clubbing, cor pulmonale 동반, 류머티즘 질환의 가능성에 대한 신체 검진), 혈액검사소견 (LDH상승, 결체조직 질환 동반 시- ANA, RF, anti-CCP Ab 등, ACE 상승), 폐기능 (restrictive pattern, TLC, RV, DLCO : decreased), BAL(감염과 같은 다른 질환 배제 위해), 6분 보행검사 (수치가 낮을수록 예후가 나쁨), HRCT
1) 특발성 폐섬유증 Idiopathic Pulmonary Fibrosis
가) 증상
염증과 자극의 후유증으로 폐의 결합조직에 반흔 조직의 증식이 특징이다. 간질 내 염증세포들의 침윤과 교원질의 침착으로 폐확산 능력과 폐순응도, 폐용적이 감소하고, 동맥혈 산소분압이 감소하여 저산소혈증으로 고혈압증이 초래된다.
나) 치료
폐이식만이 유일한 치료법이다. 병이 진행되어 완전히 섬유화로 굳어진 다음에는 어떤 치료도 효과가 없다. 치료에는 corticosteroid, cytotoxic agents, colchicine을 사용하고 있다. 여러 가지 합병증을 동반하고 있어 병 자체의 진행을 막는 치료법 외에도 여러 가지 보존적 치료가 필요하다.
2) 진폐증 Pneumoconiosis
폐안에 흡입한 분진의 축적과 그로 인한 폐의 조직반응을 의미한다. 규폐증, 탄광부 진폐증, 석면폐증, 활석증 등이 있다. 폐 실질에 진행성 섬유증과 소결절을 형성한다. 주로 증상이 없고, x-선 필름에 섬유증이 경하게 나타난다. 만성으로 진행된 환자는 폐용량의 감소와 폐상엽의 심한 섬유증으로 인해 호흡곤란이 나타난다. 더 진행되면 폐의 억제성 기능장애와 심부전증을 초래한다.
2. 감염성 질환
1) 급성기관지염 Acute Bronchitis
인플루엔자 바이러스가 하부 기도를 직접 침입하여 기관지 상피세포의 손상을 일으키며 rhinovirus는 염증매개물을 통한 간접적인 기전을 통해 기침을 일으킨다.
가) 임상증상
기도의 염증으로 혈류가 증가되어 객담 생성이 촉진되고 기침, 흉골 하부의 작열감 등이 있다. 객담이 초기에는 묽지만 감염이 진행함에 따라 점액성이나 화농성으로 변한다. 그 외 발열, 권태감, 근육통, 두통 등이 흔하게 있다. 흉부 청진상 수포음과 천명음을 들을 수 있으며, 흉부 x선 검사로 폐렴과 감별 진단한다. 폐렴에서 나타나는 폐의 침윤이 기관지염에서는 보이지 않는다.
나) 치료
대부분 자연 치유되고 항생제 필요하지 않으며 증상을 완화시키는 대증 요법을 사용한다.
2) 폐렴 Pneumonia
폐조직의 부종과 폐포의 수분 이동을 야기하는 염증성 과정으로 저산소증을 유발한다.
가) 병태생리
병원체가 기도점막에 침입하고 폐포에서 번식하면서 시작된다. 세균이 번식한 부위에 수분과 삼출물이 고이고 다른 감염 증상들이 나타난다. 백혈구가 폐포 내로 이동하여 폐포벽이 두꺼워지며 적혈구와 섬유소가 폐포 내로 들어온다. 액체가 폐포를 채우면 세균은 식균 작용을 피할 수 있으며 이 액체는 세균을 쉽게 다른 폐포로 이동하게 만들어 감염을 확산시킨다. 만약 병원체가 혈관으로 들어가면 septicemia 되고, 늑막강으로 확장되면 empyema가 발생한다. 염증성 섬유소와 부종은 폐를 경직시켜 폐 신장성과 폐활량을 감소시킨다. 계면활성제의 생산 감소로 폐 신장성이 더욱 감소하여 atelectasis에 이르게 된다. 폐의 환기 부족으로 저산소증이 유발되며 저산소증과 대사 요구의 증가로 빈맥과 빈호흡, 울혈성 심부전증, 쇼크, 부정맥 등이 발생한다.
나) 임상증상
흉통, 늑막통, 두통, 오한, 발열, 기침, 빈맥, 호흡곤란, 빈호흡, 객담 생성 등 이 있다. 호흡곤란이 심한 환자는 누워 있는 자세에서 불편감을 느낀다. 폐 간질강과 폐포에 수분이 있을 경우에는 청진시 crackles 들린다. 기도의 염증과 삼출물로 인해 천명음이 들린다. 급격하고 약한 맥박은 저산소혈증, 탈수, 쇼크의 가능성을 의미한다.
다) 진단검사
① 객담과 혈액검사
객담을 받아 그람염색검사, 배양검사, 민감도 검사를 한다. 혈액 배양 검사로 혈류에 세균이 침입 하였는지와 민감도 검사로 각 항생제에 대한 세균의 내성이나 민감성을 알 수 있다. 전혈구 검사로 백혈구 증가증을 확인한다. 폐렴 환자 중 패혈증 환자의 소변검사에서 혈뇨, 농뇨, 단백뇨가 나타날 수 있다. ABGA는 산소공급이 필요한지를 나타낸다. 또한 혈청전해질, BUN, Cr 수준을 측정한다. 이화작용의 증가와 사구체 여과율의 감소로 BUN 수치가 증가한다. 발열과 수분섭취 부족으로 탈수가 생기고, 고 나트륨혈증과 같은 수분 전해질 불균형이 발생한다.
② 흉부 x-선 검사
흉부 X-선 검사에서 폐분절, 폐엽, 한쪽 폐 또는 양쪽 폐 등의 밀도 증가를 보인다.
③ 기타
기관지 흡인, 기관지경 검사. 바늘 흡인 천자, 등 과 같은 침습적인 검사를 통해 하부 기도의 검사물을 수집한다. 늑막삼출액이 있으면 늑막천자를 시행한다.
라) 치료
혈액, 객담배양 및 항생제 민감성 결과에 따라 항생제를 선택하여 투여한다. 치료과정은 세균의 특성에 따라 최소 5일 (지역사회에서 감염된 폐렴으로 합병증이 없는 경우)에서 최고 21일에 이른다. 기관지 경련이 발생하면 의사는 기관지 확장제 특히 β2 agonists를 처방한다. 처음에는 분무기로 투약하고 그다음부터는 용량 흡입기를 흡입하게 된다.
3) 폐결핵 Pulmonary Tuberculosis
결핵은 mycobacterium tuberculosis에 의해 발생하며 항산성의 특징이 있어 acid fast bacillus (AFB)라고 한다. 결핵균은 비이동성, 항산성, 호기성이고 천천히 증식하며, 비말 감염을 통해 전파된다. 감염된 사람은 2~3일 동안 항결핵제를 적절하게 투여하면 객담에 AFB가 감소하고 임상징후가 호전되며, 전염 위험성이 현저하게 감소한다.
가) 병태생리
결핵균이 감염된 환자의 기침, 재채기, 객담에 의해 결핵균의 비말핵이 공기 중에 떠다니다가 타인에게 흡입되어 폐포까지 도달한 후 폐포에 존재하는 대식세포에 의해 포식된다. 병소는 자가 치료되고 다른 문제를 거의 남기지 않지만 최초 감염된 환자의 5~15%가 질병에 걸린다. 이 단계에서 결핵균의 생존 여부는 숙주의 면역력과 결핵균의 병원성에 의해 결정된다.
감염 환자에게 가장 위험한 시기는 감염 후 첫 2년 동안이다. 세포 중개성 면역은 감염 후 2~10주 사이에 발달하며, tuberculin 검사에 양성 반응을 보인다. 1차 감염은 흔히 폐의 중앙 또는 하부에서 발견된다. 림프절과 폐문에 일반적으로 침범한다. 대개는 수년 또는 수십년동안 증상이 없으며, 증상이 나타나기 전까지는 타인에게 감염되지 않으며, x-선상 나타나지 않을 수 있다. 2차 감염은 예전에 감염된 사람에게 발생하는 균이 활성화되어 발병한다. 균의 활성화는 저항력이 감소되었을 때 나타난다. 다수의 세균이 혈관에 침투하거나 질병이 신체 전체로 퍼졌을 때 속립성 또는 혈행성 결핵이 발생하여 흉부 x-선 상 좁쌀과 같은 결절이 폐 전체에 퍼진 것이 보이는데 이를 military tuberculosis라 하며, 혈액을 통한 확산으로 뇌, 뇌막. 간. 신장. 골수로 퍼진다.
* 원인 : 결핵은 mycobacterium tuberculosis에 의해 발생하며 항산성의 특징이 있어 acid fast bacittus(AFB)라고 한다.
결핵균은 바이동성, 황산성, 호기성이고 천천히 증식하며, 비말 감영을 통해 전파된다. 감영된 사람은 2~3일 동안 항결핵제를 적절하게 투여하면 객담에 AFB가 감소하고 망상징후가 호전되며, 전염 위험성이 현저하게 감소한다.
나) 증상
기침과 체중감소, 식욕감퇴, 야간발한, 객혈, 호흡곤란, 발연, 오한 등이며 기침할 때 점액성 또는 화농성
객담이 나오고 객혈을 하며, 가슴압박과 흉통을 동반할 수 있다.
다) 진단방법
(1) 증상
(2) x-ray
(3) 검체
- 항산균 도말검사
- 항산균 배양검사
- Tb PCR
- 약제감수성검사
라) 진단검사
(1) 세균학적 진단
① 객담 검체
가능한 3번(진료일 즉시, 다음날과 그 다음날 아침 객담 2회), 침을 뱉지 않도록 주의하며 유도객담 채취가 어려울 경우, 3~15% 고장성 생리식염수를 분무기 통해 흡입 후 객담을 채취할 수 있음
(단, 이 경우 clean hood bench에서 하도록 해야 함)
② 항산균 도말 검사
(가) 5000~10000 결핵균/객담 1ml이 있어야 관찰 가능하므로 민감도가 낮음(25~80%)
(나) 위양성: 비결핵항산균, nocardia, actinomyces, legionella 등
③ 결핵균 배양 검사
(가) 고체배지(ogawa media 등)는 3~8주 소요
(나) 액체배지(MGIT 등)는 2주 정도 소요(민감도 높지만 오염의 가능성이 고체배지보다 높음)
(2) 분자 생물학적 진단(PCR)
① 결핵이 의심되는 모든 경우에 시행할 것을 권고(위양성이 가능하므로 결핵이 의심되지 않으면 시행 미권고)
② 항산균 염색(도말) 양성인 검체에서 결핵균인지 혹은 NTM인지를 구분할 수 있음
③ X-pert MTB/RIF assay가 최근 가장 많이 사용되며 결핵 여부 및 리팜핀 내성 여부도 동시에 확인할 수 있다는 장점 있음
(3) 기관지내시경
① 폐결핵이 강력히 의심되지만 환자가 가래를 뱉지 못하는 경우
② 폐결핵이 강력히 의심되지만 항산균 염색이나 PCR에서 반복적으로 음성인 경우
③ 기관, 기관지 결핵이 의심되는 경우
(4) IGRA 인터페론감마 분비검사
① 피부반응검사보다 특이도가 높고 BCG 접종의 영향을 덜 받음 (위양성 낮음)
② 결핵균 감염 여부를 확인하는 것이므로 활동석 결핵, 과거 결핵 및 잠복결핵 환자에서 모두 양성
③ Quantiferon-TB GOLD in tube assay가 주로 사용되며 ELISA 방법으로 interferon-gamma의 농도를 측정함(0.35 IU/ml 이상이면 양성으로 판정)
< 결핵균 특이항원 자극 INF-r (Quantiferon-TB) 검사>
혈액을 채취하여 결핵균 특이항원으로 자극한 후 분비되는 인터페론감마를 측정해 결핵균 감염을 확인한다.
보통 결핵균에 한번 형성된 면역세포는 평생 혈액 속에 존재하므로 이전에 결핵 또는 잠복결핵으로 치료한 경우 모두 양성(0.35IU/ml이상이면 양성으로 판단)으로 나오므로 반복검사는 무의미하다.
(5) 조직학적 진단
① 폐종괴로 발현한 경우나 폐 외 결핵의 경우에 시행
② 건락성 괴사 소견을 통해 추정하며 조직에서 결핵균이 배양되거나 TB PCR 양성이어야 결핵이라고 확진
③ 조직 배양을 의뢰할 경우, 검체는 접수 전까지 멸균식염수에 냉장 보관해야 함
④ 조직에서 DNA를 추출해 PCR을 시행하는 것이 결핵 확진에 도움이 됨
* 건락성 괴사를 동반한 육아종: 비결핵 항산균, Crytococcus, histoplasmosis, sarcoidosis에서도 관찰 (기타) 약제 감수성 검사
① 우리나라 다제내성 결핵 환자 비율은 약 3%로 균주가 배양되었을 때 반드시 결핵약제에 대한 약제 감수성 검사를 의뢰해야함
② 재치료 등 다제내성 결핵이 의심되는 경우 리팜핀과 이소니아지드에 대한 신속내성검사 혹은 Xpert MTB/RIF 검사를 시행할 수 있음
③ Xpert MTB/RIF 검사에서 리팜핀 내성이 확인될 경우, 재치료 환자의 내성 양성예측률은 90% 이상이지만 초기 치료 환자의 경우에는 양성 예측률이 70% 이하로 감소하므로 리팜핀 내성의 가능성이 낮다면 재검을 시행하거나 다른 감수성 검사를 시행할 수 있음
※ 폐결핵 진단 과정
결핵 : 폐결핵으로 진단하고 이에 대한 치료 시작
NTM : 비결핵항산균에 의한 폐결핵으로 잠정 진단, 추후 배양결과 확인
임상적 판단시 : 증상 및 영상 소견이 폐결핵이 의심되나 광범위 항생제 치료 반응 없다면 의사 판단에 따라 도말 음성 폐결핵으로 진단 및 치료 가능
바) 치료
수많은 임상시험을 통해 확립된 결핵 치료의 원칙은 다음과 같다.
① 해당 결핵균에 감수성이 있는 약제 여러 개를 동시에 복용해야 한다.
② 반드시 이들 약제를 규칙적으로 복용해야 한다.
③ 충분한 기간 동안 치료해야 한다는 점 등이다.
결핵 치료는 집중치료기와 지속치료기, 총 2 시기로 이루어져 있는데, 초기에는 공동 안에 서식하는 결핵균의 숫자가 많으므로 내성균의 발생을 억제하기 위해 많은 수의 약제를 사용하고, 후기에는 균수가 감소하므로 약제의 수를 줄일 수 있다는 이론적 배경에 근거하고 있다.
(1) 표준처방
대한결핵 및 호흡기학회는 우리나라에서의 결핵 치료 표준 처방으로 2개월간의 isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamide 복용 후 pyrazinamide를 제외한 3가지를 4개월간 투여하는 총 6개월 치료를 추천하고 있다. 또 다른 대체 초치료 처방으로는 ethambutol, isoniazid, rifampicin의 3가지 약제를 9개월간 처방한다. 두 가지 처방 모두에서 모든 약제에 감수성이 있는 결핵균에 의한 것으로 판정된 경우 ethambutol도 중단할 수 있다.
성공적으로 치료를 마쳤으나 재발한 환자는 대개 과거에 사용했던 약제에 감수성이 있으므로 같은 처방을 다시 사용하지만 기간은 3개월 정도 연장해야 한다. 그러나 첫 치료에서 6개월 이상을 복용하였음에도 불구하고 가래 도말 혹은 배양 검사가 양성인 경우에는 치료 실패라고 판단하고 이전에 사용한 약제들을 제외한 다른 약제들로 구성된 조합을 사용한다. 치료 실패 환자에서 원래 사용하던 조합에 한 개의 결핵약만을 추가하면 그 약제에 대한 내성균이 나타나기 쉬우므로 완전히 새로운 약제의 조합을 구성할 수 없다면 최소한 2개 이상의 약제를 동시에 추가해야 한다.
(2) 특수 상황에서의 결핵의 치료
① 간기능 이상 : 결핵약제로 인한 간독성은 드물지 않은데 주로 B, C형 간염환자나 35세 이상의 환자들에게서 나타난다. 대개 AST/ALT 수치가 정상의 4-5배가 되면 투약을 중단하고 간독성이 없는 ethambutol, cycloserine, 그리고 levofloxacin, moxifloxacin 등의 새로운 quinolone을 사용한다. 이후 일단 간기능이 정상화되면 isoniazid를 50-100mg부터 사용해 보고 간기능의 악화가 없으면 증량하여 정상용량을 사용하고, rifampicin도 같은 방법으로 시도하여 일차약제를 다시 사용한다.
② 신기능 이상 : 투석을 받고 있는 만성신부전 환자나 크레아티닌 청소율이 30ml/min 미만인 경우에는 일부 결핵약제의 용법을 변경하여야 한다. 이 경우 혈장 내 약물 농도를 유지 하기 위해 투여량을 줄이기보다는 투여간격을 늘리는 것이 좋은데 투석환자의 경우는 투석 후 약을 복용하는 것이 추천된다. Isoniazid와 rifampicin은 용량 및 투여 간격의 변경이 필요 없지만 ethambutol과 pyrazinamide는 정상용량을 사용하되 일주일에 3회 투여하는 것이 일반적이다.
③ 임산부 : 1차 약제로 사용하는 isoniazid, rifampicin, ethambutol이 태아에 별다른 영향을 미치지 않는다는 것은 잘 알려져 있다. 그러나 pyrazinamide의 경우 세계보건기구에서는 임산부에서 사용해도 무방하다고 추천하는 반면 미국흉부학회에서는 아직까지 증거가 불충분하다고 주장한다. 2차 약제는 대개 태아에게 기형 유발 작용이 있으므로 사용해서는 안 된다.
④ 다제내성이 아닌 내성결핵의 치료 :
원칙은 최소 3가지의 감수성이 있는 약제가 필요하며, 병변이 광범위할 경우 4가지 약제를 사용해야 하고, rifampicin에 내성이 있는 경우는 치료 기간을 충분히 연장해야 한다.
⑤ 다제내성 결핵의 치료 :
다제내성 결핵환자에 대한 약제의 조합을 구성할 때 염두에 두어야 할 원칙은 다음과 같다. 환자의 병력 및 약 복용력을 면밀히 검토하여 약제를 선택하고 과거에 사용하지 않았던 약제를 최소 3-4가지는 반드시 포함시킨다. 우선적으로 Aminoglycoside (amikacin, streptomycin, kanamycin) 혹은 capreomycin & Quinolones (Moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin) & Ethambutol 혹은 pyrazinamide 중 감수성이 있는 것 약제를 고려해야 한다. 약제의 총숫자가 최소 4가지, 바람직하게는 5가지가 되도록 하고 치료 기간은 배양 음전 후 최소 18개월이며, 가능하다면 2년을
채워야 한다. 만약 사용 중인 약제가 효과적이지 않은 경우 절대로 다른 약제를 한 가지씩 추가하지 말아야 한다.