항우울제 Antidepressant drug
항우울제의 정의
우울증, 조울증을 비롯하여 강박신경증, 공포증 등 신경증 치료에 쓰입니다. 크게 삼환계 항우울제(TCAS), 선택적 세로토닌 재흡수억제제(SSRI), 모노아민산화효소 저해제(MAO inhibitors) 등 3가지 종류가 있습니다. 현재는 최근에는 더욱 새로운 화학구조를 갖는 약들을 사용합니다.
약물에 대한 치료적 가치는 대상자가 충분한 기간 적정량의 약을 먹는 것에 결정됩니다.. 약리작용 시작은 2~3주 후에 나타나고 최상의 반응은 1개월 후에 나타납니다.
종류
| cyclic antidepressants | agent(trade name) |
| tricyclic antidepressants (TCA) | etravil, imipramine |
| Monoamine oxidase inhibitors (MAOI) | phenelzine |
| selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) | prozac, paxil, zoloft |
| serotonin and norepinephirne reuptake inhibitors (SNRI) | effexor, cymbalta, ixel |
| serotonin blockade(antagonist) and reuptake inhibitors (SARI) | trazodone, nefazodone |
| dopamine and norepinephirne reuptake inhibitors (NDRI) | wellbutrin |
| noradrenergic/ specific serotonergic antidepressants (NaSSA) | remeron |
| selective serotonin reuptake enhancer (SSRE) | stablon |
<작용기전에 따른 항우울제의 분류>
1) Tricyclic antidepressants (TCA)
삼환계 항우울제는 항우울제 중에서도 가장 고전적인 약물군입니다. 하루 권장량의 10~30배를 복용하면 치명적입니다. 과량으로 복용한 경우 치료는 지지적 방법과 항콜린성작용을 관리하기 위해 physostigmine의 투여로 할 수 있습니다. 보통 적어도 몇 달 동안 항우울제로 치료를 받는데 간호사는 치료에 대한 긍정적인 반응을 돕는 정보를 제공함으로써 지지를 해줄 수 있습니다.
- 적응증 : 급성 주요 우울증,, 재발성 주요 우울증의 예방적인 치료와 정신과, 신경과, 내과적,신경과, 장애에 수반된 2차 우울증에 효과가 있다. 또한, 공황장애, 야뇨증(imipramine)과 주의력결핍과잉행동장애(imipramine), 가성치매, 섭식장애, 강박장애(clomipramine), 당뇨병에 의한 말초신경염 증상, 발작성 수면(clomipramine), 편두통, 수면무호흡증(nortriptyline), 소아의 학교공포증 및 기타 분리불안장애, 소화성 궤양(amitriptyline, doxepine), 정신지체나 기질성 정신장애에서 공격성과 초조, 불안이 심한 행동장애 등에 삼환계 항우울제를 사용할 수 있습니다.
- 용법 : 환자 개인의 특징에 따라 신중히 고려하여 선택해야 합니다. 치료 전에 신체 및 정신상태 평가가 선행되어야 하며, 특히 심혈관계, 갑상선 기능 등을 확인합니다.
- 약물 상호작용 : TCA 는 간에서 대사 되므로 간의 효소작용을 촉진하는 약물과 같이 복용하면 TCA의 혈중농도가 감소됩니다. 이러한 약물은 alcohol, barbiturates, lithium, 흡연, 경구피임약 등입니다. MAO inhibitor 와 tricyclic compound를 상호 관련되어 muscle twitching, restlessness, convulsion, hyperpyrexia, delirium, death의 위험성이 크므로 함께 사용하지 않습니다.
- 부작용 :
· 항콜린성 부작용 : 구갈, 변비, 시력장애, 배뇨장애, 심계항진, 발한, 안면홍조 등 항콜린성 효과가 흔히 나타나지만 장기간 사용 시 내성이 생깁니다.
· 심혈관계 부작용 : 기립성 저혈압, 빈맥, 부정맥이 나타납니다. 전기경련요법 시행 동안 심각한 심장부작용이 생길 수 있으므로 수일 전에 투약을 중단해야 합니다.
· 성기능 장애 외에도 체중증가, 알레르기 반응을 야기할 수 있습니다.
약물의 종류와 특징
· imipramine : TCA의 대표 약물이며, 항우울 효과와 항공황 효과가 있습니다. 항콜린 작용에 의해 유뇨증, 야뇨증에 효과가 있습니다.
· amitriptyline : imipramine 보다 강한 진정작용과 항불안 작용이 있고 항콜린성 부작용도 심합니다.
· nortriptyline : 진정작용은 약한 편입니다. 최대 150mg 150mg까지 사용합니다.
· clomipramine : 항우울 효과 외에도 항강박효과, 공황장애, 공포증, 통증장애 에도 사용됩니다.
· doxepine : 진정효과가 아주 강하며 항불안 효과도 benzodiazepine 만큼 효과가 있습니다. (불안과 우울이 혼합된 환자에게 좋다. )
2) MAO inhibitors
: 급성 우울증에 대한 다른 형태의 치료만큼 효과적인 것으로 생각되지는 않습니다. 자주 쓰이지는 않지만 우울 이외에 공포와 불안으로 특징지어지는 다른 상태에 선택적으로 유익할 수 있습니다. 부적절한 부작용 특히 특정 약물과 음식과의 상호작용으로 인한 고혈압성 위기에 대한 관찰을 잘해야 합니다.(티라민이 함유된 음식을 먹거나 벌에 쏘이거나, 교감신경흥분제를 병용하면 고혈압 발작의 위험이 있습니다.) tyramine이 포함되거나 효과를 상승시키는 음식과 약물에는 오래된 치즈, 포도주, 맥주, 요구르트, 초콜릿, 바나나 등이 있습니다. 한국인의 주식인 고추장, 된장 등 발효식품에 들어있는 효소로 인하여 심각한 부작용이 초래될 수 있어 잘 사용되지 않습니다.
3) Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRI)
: 강박장애, 섭식장애, 공황장애에도 사용되며 삼환계 약물보다 더 우수하다는 증거는 없으나 부작용과 내약성면에서는 장점이 있기 때문에 널리 사용되고 있습니다. 흔한 부작용으로는 위장관계 부작용으로 오심, 구토, 설사, 복통 등이 나타날 수 있으며 불면, 불안초조, 두통, 진전, 발한이 나타날 수 있고, 성욕감퇴 등의 성기능장애가 나타날 수 있습니다.
serotonin 과다 상태시 세로토닌 증후군(serotonin syndrome)이 나타날 수 있습니다. SSRI와 MAOI, lithium 등과 병용 투여시 세로토닌 증후군이 일어날 가능성이 높습니다. 설사 -> 초조, 안절부절 못함 -> 자율신경계 불안정 및 활력징후의 급변 -> 발열, 경직, 경련 -> 섬망, 간질중첩, 혼수, 사망 으로 진행될 수 있습니다. (설사를 제외하면 NMS 증상과 거의 중복되므로 감별점은 증상이 아니라, 투여한 약물 및 진단명 등입니다.) 세로토닌 증후군이 나타나면 투약을 중단하고 cyproheptadine(serotonin antagonist)를 사용해 볼 수 있습니다. 대증치료로 체온을 낮추고 항견련제를 사용하고 근육경직과 연축은 clonazepam이나 lorazepam으로 조절해 볼 수 있습니다.
가) Fluoxetine (Prozac)
- 적응증 : 우울증, 식사장애, 강박장애, 월경 전불쾌장애 등.
- initial dose; 20mg oral, morning with food(insomnia, nausea 유발할 수 있으므로) 20mg/d가 높은 용랑만큼 효과적이라는 연구가 많지만, maximum dose는 80mg/d. 이보다 높은 용량에서는 경련 발생하므로 주의를 요합니다.
- MAO억제제를 병용 투여한 경우, 망상 및 혼수상태, 극도의 격정상태 등 정신상태의 변화, 활력증상의 급속한 변화 등이 보고된 바 있습니다. MAO억제제 투여 중지 후로부터 flouxetine에 의한 치료 개시 사이에는 최소한 4~5주가 경과 되어야 합니다.
나) Sertraline (Zoloft)
- 적응증 : 우울증, 강박장애, 공황장애, 외상후스트레스 장애 등.
- dose: 50mg/d max 200mg
- 진정효과가 있기 때문에 저녁에 주로 투여합니다.
- fluoxetine보다 half life가 짧고 long action metabolite가 없기 때문에 closer interval assessment가 필요합니다.
(용량 조절은 최소 1주일의 간격을 두고 이루어져야 합니다.)
다) Paroxetine (Paxil)
- 적응증 : 우울증, 강박장애, 공황장애, 사회공포증 등
- dose; 10,20mg/d로 시작하여 1-3주에 적절한 반응이 없으면 증량. max.60mg/d로 증량할 수 있습니다.
- GI S/E가 있을 때 음식과 함께 아침에 single dose로 복용하는 것이 좋지만 용량이 증가되면 하루 두 번으로 나누어 복용합니다.
- 팍실 CR은 proxetine controlled release form을 말합니다. 팍실 CR은 enteric,film coated tablet(장용정)으로 소장에서 서서히 흡수되게 만든 것입니다. 이로써 복용시 초기단계에서 가장 문제시되었던 부작용 중 하나였던 오심이나 위장관 장애를 피할 수 있습니다. 약을 쪼개거나 부수어서 복용하는 것은 피해야 합니다.
라) Fluvoxamine(Dumirox)
- 적응증 : 우울증, 강박증, 기타 사회공포증, 신체변형장애, 공황장애 등
- 짧은 반감기로 인하여 약물축적의 위험성이 적고 약물 상호작용의 위험 또한 적은 편입니다..
- 소아, 청소년 강박증에 대한 안정성이 확립된 약물입니다.
- 수면 시 50mg 1회, 이후 1일 100~200mg을 2~3회로 나누어 복용하며 max 300mg/d입니다.
마) Escitalopram(loxapro)
- 적응증 : 우울증, 공황장애, 범불안장애, 사회공포장애 등.
- escitalopram은 citalopram에 비해 효력이 2배 이상 높아 1/2 용량 투여가 가능합니다.
또한 다른 항우울제의 효과 발현이 2-4주 소요되는데 반해, escitaloprm의 경우 투여 후 1주 후부터 위약 및 기존의 씨프람에 비해 통계적으로 유의한 치료효과를 나타낸다고 합니다. 이러한 빠른 효과로 인해 우울증 환자의 자살 위험을 줄이고 약물에 대한 순응도를 높여 장기적으로 재발 등에 의한 치료 부담을 낮추어 줄 수 있다고 합니다.
4) serotonin and norepinephirne reuptake inhibitors (SNRI)
가) Venlafaxine(Effexor)
- 주요 우울증 환자, 노인, 여러 가지 항우울제 요법을 실시한 후 치료에 반응을 보이지 않는 환자 등 넓은 범위의 우울증 치료에 효과적입니다. 불안증상의 경감에도 효과가 있음을 인정받았습니다..
- effexor XR 은 초기 4~7일간 1회 37.5mg 투여하고 2주 간격으로 증량합니다.( ~150mg/d)
간기능장애, 신기능장애가, 있으면 용량을 반으로 줄입니다.
- 오심과 같은 소화기계 장애 나타날 수 있습니다. 식사 직후 복용하도록 합니다. 고용량에서 불안, 고혈압이 나타날 수 있습니다. 흥분이 나타날 수 있어 아침에 투여합니다..
나) Milnacipran(Ixel)
- 노인 환자의 경우에도 용량조정이 필요 없습니다. 약물 상호작용의 위험도 적기 때문에 안전하게 사용할 수 있습니다. 우울증을 동반하거나 동반하지 않는 만성통증에도 효과가 있는 것으로 보고되고 있습니다.
- 성인은 1회 50mg 1일 2회, 아침저녁으로 복용하며 식사 시 복용하는 것이 좋습니다.
다) Duloxetine(Cymbalta)
- 적응증 : 주요 우울장애, 범불안장애, 당뇨병성 말초신경통증의 치료.
- 1일 1회 60mg 복용 또는 80mg이나 120mg(2회분복)
- 부작용 : 오심, 입마름, 피로감, 어지러움, 졸음, 두통, 변비 등
5) Serotonin Antagonist and serotonin Reuptake Inhibitors(SARI)
Trazodone (Trazodone)
- 우울증에 사용하고 수면작용이 있어 수면제로도 흔히 사용됩니다.
- S/E : 기립성 저혈압, 어지러움, 진정작용, 두통, 구갈, 지속발기(priapism) 등
- 50mg/d 시작하여 , 부작용이 없으면 3~43~4일 만에 100mg, 150mg까지 증량합니다. max 600mg
- MAOI와의 병용은 금지이며, 고혈압 치료제를 병용하면 저혈압 우려가 있습니다.
- 항콜린성 수용체 차단 효과가 없어서 배뇨장애, 변비 등의 증상은 드뭅니다.
6) dopamine and norepinephirne reuptake inhibitors (NDRI)
Bupropion(wellbutrin)
- 적응증 : 우울증, 금연치료, 체중감소 보조 효과, ADHD, 코카인 의존, 성욕감퇴장애 등
- SSRI와 병용하면 아주 효과적입니다. 발작을 야기할 수 있으나 추천용량 사용 시 다른 항우울제보다 더 많은 발작을 유발하지는 않습니다. 체중증가보다는 체중 감소의 가능성이 높습니다. 심장독성과 성기능장애가 없는 것이 장점입니다.
- 부작용 : 두통, 불면증, 상부호흡기 문제, 오심, 불안정, 초조, 과민성, 정신착란, 환각, 망상, 긴장증, 섬망, 체중감소 등. 1일 투여량 400mg 이상에서는 발작 위험이 0.1% 증가합니다.
- 초기용량은 100mg 을 1일 2회 또는 150mg 서방제를 1일 1회로 복용합니다.
발작위험 때문에 증량은 3일안에 100mg을 초과하지 않습니다. 1회 용량은 150mg, 서방형은 300mg을 초과하지 않고, 총 1일 용량은 450mg, 서방형 400mg을 초과해서는 안됩니다.
7) noradrenergic/ specific serotonergic antidepressants (NaSSA)
Mirtazapine(Remeron)
- 효과가 빨리 나타나는 것이 특징이며 수면개선 효과와 항불안 효과를 빠르게 나타내기 때문에 수면 진정제와 같은 보조요법제의 필요성이 적습니다. 1주 이내에 빠른 증상개선 효과를 나타내며 장기치료 시에도 안전하고 지속적인 효과를 나타냅니다.
- TCA와 SSRI SSRI에 비해 항콜린성 부작용이나 성기능장애, 불면증, 불안, 소화기장애 등의 부작용 발현율이 상대적으로 낮습니다.
- 성인에서는 1일 15mg으로 시작하여 2주 간격으로 15mg씩 증량합니다. max 45mg/d
- 부작용 : 졸음, 오심, 식욕증가, 체중 증가, 어지러움, 기립성 저혈압 등 (콜레스테롤, TG, SGPT↑)
8) selective serotonin reuptake enhancer (SSRE)
Tianeptine(stablon)
- SSRI 와는 정 반대의 작용기전을 가지면서 우울증에 대한 치료효과를 보이는 약물입니다. 시냅스 간극에서 세로토닌의 재흡수를 증가시키는 작용을 하며, 이것은 이전의 항우울제와 구별되는 특징이 입니다..
- 우울증 환자에서 해마(hippocampus)에 작용하여 해마 신경세포의 위축을 예방하고 정상적으로 회복시킵니다. 이러한 기전은 노인에서 인지기능을 회복시키는 작용마저 기대할 수 있게 합니다.
- 항불안 작용도 있어 진정작용 없이 정신적, 신체적인 불안증세도 개선합니다.
- 부작용은 드물고 심각하지 않습니다. 주로 두통, 구갈, 구토, 오심, 변비, 빈맥, 졸림 들이 나타납니다.
부작용에 대한 간호 중재
- Depression 환자들은 잠재적으로 suicide 우려가 있으므로 투약으로 인한 mood 상승은 suicide attempt 할 수 있는 energy 제공의 기회이기도 합니다. 그러므로 행동의 갑작스러운 변화나 자살에 대한 언급을 할 경우 close observation 합니다.
- Antidepressant drug이 불안을 증가시키거나 초조한 행동을 유발하고 psychotic state, disorientation hallucination을 강화하면 의사에게 보고합니다.