호흡재활이란
교육 및 다양한 기법과 기구를 이용한 포괄적이고 집중적인 치료를 통해 호흡질환의 증상을 완화시키고 조절하며 합병증을 예방하는데 도움을 주는 것이다. 호흡재활의 구성요소로는 환자교육. 호흡 재교육, 이완 요법, 기도분비물 관리, 재조건화운동, 심리 및 상담 등이 있다.
1. 비효율적 호흡양상
이완요법
호흡곤란은 특히 만성폐쇄성 폐질환에서 고수준의 불안과 관련이 있다. 근육이완은 호흡곤란과 관련된 불안을 감소시킨다. 그러나 대부분의 환자들은 효과적이라고 믿는 특별한 기법을 적용하지 않는다면 이완하기는 어렵다. 점진적 근육이완요법은 폐질환에서 주로 사용된다.
호흡 재훈련
① 입술 오므리기 호흡(Pulsed-Lip Breathing: PLB) 입술을 오므려 호기를 느리게 배출하는 것으로 COPD에 효과적인 방법이다. 코를 천천히 숨을 들이쉬고 이완된 태도로 입술을 오므려 천천히 숨을 내쉰다. 호기동안 완전히 폐를 비우기 위해 팔을 배 위에 놓거나 몸을 앞으로 기울인다. 입술 오므리기 호흡은 일회 호흡량을 증가시키고 폐포 안에 공기가 차 있는 것을 줄임으로써 호기를 조절하고 폐포를 최대로 비우도록 도모한다. 간호사는 환자에게 입술 오므리기 호흡이 유출량에 대한 저항속도의 증가, 즉 기도의 압력을 증가시키는 것을 교육한다. 기도는 호기 중에 더 오래 개방되어 있다. 호기는 차 있는 공기를 폐에서 효과적으로 비우기 위해서는 흡기보다 2~3배 정도 길어야 한다.
② 혀-인두 호흡(Glossopharyngeal Breathing: GPB) 혀, 구강, 목을 사용하여 공기를 목 뒤로 삼킨 후 이를 목 뒤로 강하게 밀어 넣는 방법이다. 이것을 호흡근 쇠약 - 102 - 으로 기계적 환기에 의존하는 사람에게 잠깐 인공호흡기를 떼기 위해 사용한다. 환자는 인공호흡기가 편안해야 하고 혀 운동이 정상이어야 한다. 인공호흡기에 비의존적인 경우에도 음량을 증가시킬 목적으로 사용한다.
③ 복부-횡격막 호흡(Abdominal-Diaphragmatic Breathing: ADB) 폐 재활 분야에서 자주 사용하며 호흡근육의 효용성을 높이기 위해 입술 오므리기 호흡과 함께 사용한다. 복부- 횡격막 호흡을 수행하기 위해 환자는 편안하고 이완된 반좌위나 앙와위를 취한다. 환자는 한 손을 상복부의 검상 돌기 위해 놓고 다른 한 손은 심첨부위에 놓는다. 환자에게 다음과 같이 교육한다.
￭ 복부근육을 이완하고 코로 천천히 숨을 들이 쉰다.(상복 부위에 있는 손은 복부가 확장되고 횡격막이 하강할 때 올라가야 하며 심첨부에 있는 손은 움직이지 않도록 한다.)
￭ 복부근육이 수축하는 동안 오므린 입을 통해 숨을 내쉬기 전에 1~2초 정도 숨을 참는다.(횡격막을 위로 움직여 폐를 비우는 것을 돕는다.) 환자에게 분당 6~8회 호흡하고 독립적으로 할 수 있을 때까지 반복한다. 흡기 시 손에 복부와 하부 늑골의 움 직임에 초점을 두고 숨을 들이쉴 때 정확한 기법에 대한 인식을 높인다. 호기 동안에 관심은 복부근육의 긴장에 관심을 두도록 한다. 이 기법은 숙달될 때까지 낮에 매 4시간마다 20~30분간 연습하도록 격려한다. 만일 환자가 복부-횡격막 호흡을 익히기를 어려워하는 경우, 기좌호흡이 없고 트렌델렌버그 체위가 금시가 아니라면 트렌델렌 버그 체위를 취해주어 횡격막의 움직임을 인식하게 한다. 이것이 숙달되면 복부근육을 강화하기 위해 환자의 복 부 위에 약 5kg의 무게를 놓는다. 결국 환자는 걷고 일상생활을 수행하면서도 복부-횡격막 호흡을 할 수가 있다. 환자의 손이 마비되어 감각이 없더라도 복부 위에 손을 넣는다. 사지마비가 있는 사람은 심호흡을 유도하며 기 침을 자극하고 무기폐를 방지하기 위해 탄산가스를 재호흡하도록 지시한다. 호흡마스크의 보유주머니에 10%의 탄산가스와 90%의 산소 혼합물을 준비한 탱크에 채운다. 환자에게 심호흡을 하여 기침이 자극될 때까지 입으로 숨을 들이쉬고 내쉬도록 가르친다. 만일 환자가 어지럼증이나 두통을 호소하면 치료를 중지한다.
신체적 조건화
기능을 최대로 하는 기법이다.
호흡곤란이 있으면 활동장애가 일어나고 결국은 탈신체화가 일어난다. 활동훈련과 활동과 조화된 호흡은 기능수준을 향상한다. 에너지 보존기법을 사용하는 환자는 천천히 활동을 수행하고 적절 한 근육군과 신체역학을 사용하며 안정 시에 활동의 대안을 수행함으로써 기능이 향상된다.
① 호흡근 훈련
COPD 환자의 호흡근의 강도와 내구성을 높인다. 흡기근은 호흡기구를 사용한다. 호흡기구에는 Alinear resistive 호흡기구와 threshold-loaded 흡기근 훈련기구가 있다. 호흡기구는 고압의 흡기압을 생성하기 위해 작은 흡기기 구를 사용한다. 이것은 작은 구멍으로 숨을 들이쉬고 큰 구멍은 숨을 내쉴 때 사용한다. 환자의 호흡수가 느리면 흡기근 훈련에 부과하는 힘이 감소하므로 미리 정해진 호흡수대로 호흡하도록 옆에서 의료진이 코치해야 한다
￭ 공기누적훈련(Air Stacking Exercise) 신경근육계 환자와 경추손상 환자의 경우 약해진 호흡근육 훈련을 통해 흉관조직이 충분히 팽창되며 폐 실질의 팽창을 도와 폐의 유순도를 유지하기 위해 시행하는 운동이다. ambu에 마스크를 연결하여 코와 입으로 동시에 숨을 쉬도록 하고 환자가 깊게 흡기한 직후에 ambu를 2~3번 힘껏 짜서 공기를 넣어준 후 2~3초간 입을 다물고 숨을 참았다가 입술로 가늘고 길게 충분히 호기하도록 하는 방식이다. 호기에는 간호사가 한 손으로 상복부를 지 그사이 눌러주면서 공기를 충분하게 내보내도록 도와주는데 이 훈련은 하루에 10~15회, 하루 2~3회 시행한다.
② 환기지지 기구 수동적으로 위, 가슴, 등을 눌러주는 기계적 방법에 의해 흉벽을 움직이는 데 사용한다. 일반적으로 이 방법은 신 경학적 장애나 외상과 관련된 호흡근마비인 경우에 효과적이나 COPD에는 적절하지 않고 인공기도는 사용하지 않는다. 가장 흔한 방법으로 흔들침대와 공기벨트가 있다
￭ 흔들침대(Rocking Bed) 복부장기의 중력과 압력을 사용하여 횡격막의 압력을 교대로 적용하고 제거하여 환기를 지지하는 방법이다. 흡 기시에는 환자의 머리를 복부보다 높이면 복부장기가 아래로 내려가고 횡격막이 아래로 당겨지도록 기울어 질 때 지지된다. 환자의 머리가 복부보다 낮고 복부장기가 횡격막을 위로 밀 때 호기가 일어난다. 그러나 많은 환자 들은 흔들침대에 견디지 못해 일회 호흡량을 조절하지 못하기도 한다. 이 기구는 침대에만 누워있는 밤동안에 흡기를 지지한다. 밤동안에는 인공호흡기 대용으로 적절하다.
￭ 공기벨트(Pneumobelts) 콜셋 안쪽에 팽창하는 공기주머니로 되어 있다. 공기주머니가 팽창되면 복부장기가 횡격막을 밀어 호기를 돕는 다. 공기주머니에 공기가 빠지면 복부장기와 횡격막이 내려가서 흡기를 지지한다. 공기벨트는 양압 공기 생성이고 보통 15~50mmhg의 압력이 필요하다. 이 기구는 환자가 휠체어에 앉아 있을 때 가장 효과적이다. 환자에 따라서 는 공기벨트가 불편하여 일회 호흡량을 조절하지 못한다. 유사한 기구로 금속판과 콤팩트를 사용하여 전기로 작 돈 되는 호흡기가 개발되어 휠체어 의자에 잘 맞는다. 이 기구는 하루에 9시간 이상, 9개월 이상 지속적으로 사용할 수 있다.
비효율적 기도청결 : 기도개방성을 유지하기 위해 호흡기계 분비물이나 폐색을 제거하지 못하는 상태를 말한다.
기도 손상이 없는 경우
① 수분 공급
상실된 수분을 보충하고 점액의 습기를 유지하며 분비물의 이동을 돕기 위해 수분을 적절하게 섭취한다. 추운 날씨에 가습을 필수적이며 가습기는 기계 안에서 세균과 진균의 성장을 방지하기 위해 규칙적으로 청결히 한다.
② 분무(Nebulizer)
수증기나 약물을 아주 작은 입자로 만들어 심부 폐까지 침투하게 한다. 종류로는 bland와 약물 투여용이 있다. bland는 물이나 생리식염수를 이용한 분무입자로 상온이나 가온하여 호흡기계로 들어가며 점액성 분비물이 있는 환자에게 유익하다.
③ 효과적인 기침
축적된 분비물의 배출을 용이하게 하므로 섬모운동이 손상된 경우 특히 중요하다. 아침(밤동안 축적된 분비물의 배출), 취침전(기도를 청결히 하여 수면유도), 식사 전(식욕을 증진시키고 폐환기량 증진), 호흡운동과 흉부물리요법 후에 주로 시행한다. 기침후나 다른 활동을 시작하기 전 5~15분 정도 휴식하는 것이 좋다. 기침으로 배출된 객담 의 양, 색깔, 양상 등의 특성을 잘 관찰한다.
a. Cascade 기침법 느리고 깊은 숨을 2~3번 쉰 후에 기침한다. 기침 후에는 숨을 천천히 코로 들이쉰다.
b. Huff 기침법 성문이 열린 상태에서 기침하는 방법으로 심호흡 후에 일상적인 기침대신 ‘허프’라고 소리를 낸다.
기침 사이에 느린 횡격막 호흡으로 이완을 계속 한다.
c. Quad 기침법 척추손상으로 인한 호흡근육 약화 환자에게 사용한다. 수동적 기침 또는 횡격막 밀기라고 한다.
환자는 검사돌기 아래에 손을 놓고 머리쪽으로 대각선으로 안쪽을 향해 상복부위를 빠르게 밀면서 기침시도를 한다. quad 보조기침은 heimlich기법과 유사하다. 이 움직임은 강하게 호기하려는 환자의 시도와 조화를 이루어야 한다.
일부 환자는 스스로 복부를 강하게 누를 수 있다. 발을 땅바닥에 놓고 환자는 코를 통해 숨을 크게 천천히 들이쉬고
내쉰다. 동시에 몸을 앞으로 구부리고 복부에 베개를 대고 압박한다. 여러 번의 심호흡과 호기 후에 환자는 몸을
앞으로 구부리고 숨을 내쉬면서 여러 번 기침을 한다.
④ 심호흡 운동
호흡을 통해 분비물을 이동시켜 기도 청결을 도모한다. 심호흡을 하는 데 어려움은 근신경 장애나 수술로 인한 호기근 쇠약으로 인한다. 똑바로 앉은 자세에서 폐활량이 커지는데 이는 횡격막과 복부가 아래로 내려가기 때문이다.
⑤ 강화성 폐활량계(Incentive Spirometry)
코나 입으로 들어오는 공기는 기관과 기관지를 거쳐 폐포 속으로 들어오는 데, 폐환기란 폐포 내에서 산소와 이 산화탄소가 교환되는 것을 말한다. 수술 후에는 마취로 인해 기관지 내에 분비물이 늘어나고 통증으로 인해 신호 홉과 기침이 억제되어 분비물이 잘 배출되지 못한다. 그 결과 폐 환기 기능이 감소되면서 저산소증이나 무기폐 등의 폐 합병증이 발생하고 심할 경우 폐렴으로 진행한다. 그러므로 수술 후에는 폐 합병증을 예방하기 위해 심 호흡, 기침 등 호흡운동을 열심히 시행해야 한다. 폐활량계는 수술환자의 호흡운동을 도와주는 장치로써 호흡운동 정도를 확인할 수 있는 3개의 챔버로 구성되어 있다. 폐활량계는 환자 스스로 호흡운동을 증가시켜 폐포를 확장시키고 기침을 통해 분비물을 배출시킴으로써 폐 환기를 회복하고 폐 합병증을 예방할 수 있도록 도와준다.
a. 사용방법
① 편안히 앉거나 상체를 절반정도 세운 자세에서 폐활량계를 수평으로 되도록 잡는다. 흉부나 복부를 수술한 환자는 수술부위에 베개를 담요를 접어 지지함으로써 통증을 감소시키고 운동의 효율을 높일 수 있다.
② 충분히 숨을 내쉰 다음, 마우스피스를 입에 물고 숨을 힘껏 들이마 쉰다.
③ 최대한 숨을 들이마쉰 상태에서 마우스피스를 입에서 떼고 3-5초간 숨을 참았다가 입술을 오므린 상태로 천천히 숨을 내쉰다.
④ 이러한 과정을 2-3회 반복해서 시행한다.
⑤ 호흡운동 후에는 기침을 해서 폐 안의 분비물을 배출시킨다.
b. 주의사항
① 호흡운동을 한 번에 너무 심하게 하면 어지럼증이나 두통이 발생할 수 있으므로 중간에 충분히 쉬는 시간을 가진다.
② 수술 전에 호흡운동을 통해 본인이 올릴 수 있는 공의 개수를 파악해 두었다가 수술 후에도 그만큼 올리는 것을
목표로 점차 호흡양을 증가시킨다.
③ 유효기간은 2년이며 직사광선이나 과중한 압력은 피하고 환기가 잘되는 곳에 보관한다.
⑥ 흉부 물리요법
일반적으로 흉부타진, 흉부진동, 체위배액을 포함하는 말이다. 이 기법은 분비물을 이동하기 위해 단독 또는 다른 기법과 더불어 복합적으로 사용한다. 흉부물리요법은 낭포성 섬유종과 기관지 확장증 등에서 진한 분비물이 있는 환자에게 효과적이다. 기도흡입과 위역류를 방지하고 식욕을 돕기 위해 식사 1시간 전이나 식사 2시간 후에 실시한다.
a, 흉부 타진
손을 컵처럼 만들어 배액이 필요한 부위의 가슴을 짧고 리듬 있게 두드리는 방법이다. 목적은 분비물을 흔들어 말단부위에서 기도 중앙으로 이동시켜 쉽게 배출하도록 돕는 것이다. 손가락을 붙이고 손을 컵 모양으로 만들어 타진한다. 손을 컵 모양으로 하면 빈 기관을 두드리는 소리가 난다. 그러나 손가락을 붙이지 않거나 손을 둥그렇게 하지 않으면 그런 소리가 나지 않으며 통증을 느낀다. 적어도 2~3분 동안 시행하며 한 체위에 서 8분 이상 타진하는 것은 좋지 않다. 타진 시에는 가벼운 천을 타진부위에 대주어 불편감을 줄일 수 있다. 견갑골, 척추, 흉골, 신장, 유방, 배, 압통 부위는 타진하지 않는다. 심장질환, 골다공증, 늑막삼출이 있으면 금기이다. 흉부타진은 체위배액, 흉부진동, 기침기법과 동행한다.
b. 흉부 진동
보통 타진 후에 시행한다. 흉부진동기법은 심호흡 후에 환자가 숨을 내쉬는 동안 흉벽을 통해 전달된다. 이 기법은 양손을 배액 시킬 부위의 늑골연에 나란히 놓는다. 진동법은 팔과 손을 사용하여 교대로 긴장과 이완을 하면서 호기동안 계속한다. 이 기법은 환자의 흉벽을 통해 섬세한 진동이 전달되어 분비물 배출을 촉진한다. 만일 자발적 기침을 하지 않으면 환자에게 진동법 다음에 기침을 하거나 지지적 기침을 하도록 지지한다. 흉벽진동은 여러 번 반복한다.
c. 체위배액
정체된 분비물을 제거하기 위해 배액이 필요한 폐 분절을 가장 낮게 위치하도록 하는 것이다. 분절에서 분비 물이 움직이지 않도록 환자의 체중을 중력으로 이용한다. 이용할 수 있는 체위는 12가지가 있으나 환자의 요구와 상태, 내성에 따라 가능한 체위를 취해준다. 체위는 담요, 베개, 신문 등을 이용하여 취해준다. 경사진 판이나 다림이대를 이용할 수 있기도 하고 벽에 침대를 붙여 사용할 수 있다. 두부 외상, 구개내압 상승, 심부 전, 고혈압, 분비물의 이동으로 인한 호흡곤란이 야기될 우려가 있는 환자들에게는 베개를 베고 침대에 똑바로 누워서 타진법과 체위배액법을 시행하도록 가르친다. 타진할 수 없는 경우에는 10분 동안 좌, 우 측위로 체위를 변경하도록 유도한다
d. 기침보조기(Cough Assist)
진공청소기와 비슷하게 기계의 흡인력을 이용한 기침보조방법이다. 이 기기는 먼저 폐의 양압을 가하여 공기를 충분히 주입시킨 후 순간적으로 음악을 가하여 강력한 호기력을 발생시키는 것으로 흡기근과 호기근의 기능을 대신하여 기침을 유발하는 기기이다. 비구강 마스크를 이용하여 환자에게 적용함으로써 기관절개를 시행하고 있는 환자에서도 이 기계를 이용한 분비물 제거가 도관을 이용한 흡인보다 효율적인 것으로 알려져 있다. 이 기 기는 보통 30~50 cmH2 O 압력으로 흡기를 시키고 호기 역시 30~50cmH2O 음압으로 시행하게 된다. 4~5번을 시 행한 후에는 기기를 멈추고 환자가 수초 간 혼자 호흡하도록 해서 폐의 과환기가 일어나지 않도록 한다. 그러고 나서 4~5번을 다시 반복하도록 한다. 이 과정은 분비물이 제거되어 기도가 깨끗해지고 산소포화도과 정상이 될 때까지 시행한다. 기침보조기를 사용하기 위한 자세는 침대에 누워 60도로 상체를 일으킨 자세 또는 휠체어에 앉 은 자세로 시행하며 보통 1일 3회, 주 6회 정도 사용한다