Antimanic drug/Mood stabilizers 정의
전통적인 의미의 기분안정제는 항조증 효과와 항우울 효과, 또한 조증에서 우울증으로 혹은 우울증에서 조증으로의 양극성의 전환을 방지하는 약물을 말합니다.
종류
1) Lithium
일차적으로 급성 조증에 사용되고, 양극성 장애에 장기간 예방적으로 이용되며 특히 반복되는 조증양상의 예방에 효과적입니다. lithium의 항조증 효과는 1~31~3주 만에 느리게 나타나므로, 심한 조증의 경우 치료초기에 항정신병약물이나 benzodiazepine을 병용해야 하는 수가 많습니다. 정신분열병 환자의 공격적 행동 또는 난폭성을 치료하기도 하고 지연성 운동장애(tardive dyskinesia)에 도움이 됩니다. 두부손상과 간질로 인한 공격성의 치료에는 효과가 덜한 것으로 보고 되었습니다.
*Adverse effect (신장에 일차적으로 퇴행성 변화를 가져올 수 있는 잠재적인 독성약물)
· 초기증상
일반적으로 lithum 치료를 시작하거나 용량을 갑자기 증가시킬 때 또는 혈중농도가 증가할 때 나타납니다.
오심, 복통, 설사 등의 위장관계장애, 다뇨증, 입마름, 졸음, 피로감, 손의 미세진전 등이 있으며 대부분은 경미하고 일시적입니다.
· 말기증상
다음다갈증(polydipsia), 다뇨증(polyuria), sodium 정체에 의한 부종, 체중증가, 지속적 진전증, 위장관장애, 부정맥, 저혈압등이 나타나나 대부분 가역적입니다. lithium 은 Na,K 와 비슷하며 체내에서 이 이온들과 대치되고 세포막 작용, 효소작용 등을 변화시켜 드물게 다음과 같은 장애를 초래할 수 있으므로 lithium을 장기간 복용할 때 주의가 필요합니다.
가장 흔한 부작용은 tremor입니다. 8~12hz의 빠른 tremor이고 손을 앞으로 뻗으면 잘 나타납니다.(postural tremor) propranolol 투여로 호전 가능합니다. (참고 : 파킨슨병이나, 항정신병약물 부작용인 EPS로 나타나는 tremor – 3~6hz 3~6hz의 느린 tremor이고 가만히 있어도 나타납니다.((resting tremor), 항파킨슨제로 호전됩니다.)
(1) Renal effect
요농축 기능이 감소하여 polyuria(50%), polyuria(50%) 생기며 장기 투여 시 약간의 GFR가 감소합니다.
(tubulo-interstitial nephropathy)합니다.
드물게는 glomerulonephritis 이 발생되므로 신장질환에 금기하며 6개월마다 신기능 검사(serum Cr, Ccr)를 시행합니다.
(2) Cardiac effect
1/4에서 hypokalemia와 유사한 nonspecific T wave changes, sinus node dysfunction이 보고된 바 있으나 arrythmia는 드뭅니다. 최근 myocardiac infarct 환자에서는 적어도 10-14일 이후에 사용하되, 용량을 낮추고 cardiac monitoring이 중요합니다.
(3) Thyroid effect
장기간 사용 시 5-15%에서 hypothyroidism 발생하나 약을 중단 시 정상으로 회복됩니다. 필요에 따라 약을 중단하지 않고 thyroidhormone replacement 하면서 계속 투여합니다.
(4) Dermatologic effect
Acneiform rash, 건선을 악화시킵니다. 모발이 빠지거나 가늘어지기도 합니다.
(5) Use in pregnancy
임신 중에는 사용을 금지합니다.(Ebstein's anomaly) 약물이 유즙으로도 분비됩니다.
(6) 기타
드물게 parkinsonian 증상, 중증근무력증 myasthenia gravis이 발생됩니다.
lithium 치료 중에 백혈구 증가가 야기되는 수가 많고 가역적입니다. carbamazepine에 의한 백혈구 감소 때 lithium 병동이 도움이 됩니다.
*주의사항 (Lithium 사용 전에 반드시 시행!)
- complete history taking, physical exam
- BP check
- urine analysis, creatinine clearance
- Blood studies(WBC count. HCT. WBC differential count. BUN. Serum creatinine. e' level)
- Serum thyroid function test
- EKG
*Preparation & dosage
(1) 치료 초기에 Serum Lithium level의 monitoring이 중요하므로 acute manic 일 경 우는 주 2회, stabilize 되면 2주에 1회, 그 후에는 1달에 1회 정도 check 합니다.
(2) 효과는 5-7일 이후(통상, 10-14일 후)에 나타나며 빨리 행동을 조절하기 위해서는 antipsychotics를 첨가해야 합니다.
(3) 마지막 용량 투여 후 12시간 뒤, 용량 변경 시 3-5일 후 혈중 농도를 측정 통상 300mg bid-tid로 시작하여 3-5일 간격으로 적정 혈중농도에 도달하도록 용량 600-1500mg을 조정합니다. 통상 2-3회 분복, 1회 투여도 가능하나 위장 자극이 문제 될 수도 있습니다. 보통 6-9개월 이상 투여하고 갑자기 중단 시 금단증상은 없습니다.
| ✔ Serum lithium level은 0.8∼1.2㎎Eq/ℓ에서 나타납니다. - Acute manic state : 1.0 ∼ 1.5㎎Eq/ℓ, 2.0㎎Eq/ℓ 넘어서는 안 됩니다. 유지 요법 시에는 0.6-0.8㎎Eq/ℓ 혈중 농도를 유지해야합니다. - Manic Sx의 long term control에서는 0.6∼1.2㎎Eq/ℓ를 유지하며 1.5㎎Eq/ℓ를 결코 넘어서는 안 됩니다. - Lithium의 toxic reaction은 2.0∼2.5㎎Eq/ℓ에서 나타납니다. |
*간호 중재
충분한 history와 physical exam이 필요하며 lithium 투약 전에 그 toxicity에 대한 sign & symptom을 잘 알고 있어야 합니다. 부작용에 대해 완벽하게 알고 있다가 부작용이 나타날 경우 적절한 salt, fluid 섭취가 필요하며(수분이나 염분의 섭취는 lithium 대사를 변동시킬 수 있습니다. 소금섭취가 증가하면 lithium 혈중농도는 감소하고 반면 소금섭취가 감소되면 lithium 혈중농도는 쉽게 독성 수준으로 증가합니다. 이뇨제, 땀, 구토, 설사, 식사 등으로 탈수가 되거나, sodium 농도가 감소되면 lithium 독성이 나타날 수 있습니다.) 환자에게는 왜 lithium이 필요한가에 대한 지속적인 counselling과 education이 있어야 하고 환자 스스로의 self-observation (Sx & S/E)을 하도록 교육합니다.
| 리튬 혈중농도(mEq/L) | 증상 | |
| 위장관계 | 뇌신경계 | |
| 1.5~2.0 | 구토,복통,입마름 | 실조(ataxia),어지러움,구음장애,안구진탕, 무기력, 근위약 |
| 2.0~2.5 | 식욕감퇴, 구역/구토지속 | 근연축(fasciculation),DTR증가, 섬망, coma |
| >2.5 | 전신성근간대성경련(GTC), 신부전, 사망 | |
2) Carbamazepine (Tegretol)
복합 부분 발작과 극간대성 발작의 치료로 쓰이는 항경련제로서, 삼환계 항우울제 imipramine imipramine와 유사한 구조를 가집니다. 급성조증의 치료와 양극성 장애의 예방 외에도 조현병이나 분열정동장애 환자 중 환각 같은 분명한 양성증상이 심하고 음성증상은 경한 충동적, 공격적 폭발을 나타내는 환자에게 보다 효과적입니다. PTSD 치료에도 사용하고 PTSD의 초조와 공격성의 조절에 유용합니다. 알코올금단증상의 조절에 benzodiazepine 만큼 효과적이라고 보고되었습니다.
Litium에 민감한 대상자 치료에 유용하며, 부작용으로 재생불량성 빈혈, 백혈구 감소증, 무과립 세포증, 혈소판 감소증, 어지러움, 식욕부진, 오심, 구토, 설사, 구갈, 소양증, 황달, 탈모증, 기절, 부종, 고혈압, 저혈압 등이 있습니다. 골수침체의 병력이나 임신, 노인, 운전할 때 주의하여 사용하여야 합니다.
➀ Pharmacology
식사와 함께 복용했을 때 흡수가 증가됩니다. 치료초기 반감기는 18-54시간으로 다양한데, 장기 복용 후 12-17시간으로 감소합니다. 치료 시작 한 달 후에 최고에 이르므로 drug monitoring이 필요합니다.
➁ Adverse effect
*CNS장애: 급성혼란상태가 발생할 수 있으며 노인환자와 인지장애 환자에게서 CNS 독성 위험이 증가합니다. CNS 독성증상은 현기증, 운동실조, 서투름, 진정, 복시, 과반사, 간헐성 경련, 진전을 포함합니다.
*GI: nausea, lithium과 valporic acid와 달리 체중 증가를 야기하지 않습니다.
*Hepatic: 일시적 간효소 증가, 간염, 황달, 정상보다 3배 이상 증가한다면 간독성 사정이 필요합니다.
*Dermatology: rash, skin eruption
*Hematologic: 지속적인 백혈구 감소증, 혈소판 감소증 유발, 재생불능빈혈, 혈액부작용을 유발할 수 있는 clozapineclozapine 같은 약물과는 사용 금기입니다.
*임산부, 모유수유 금기입니다.
➂ 투약 전/후 확인해야 하는 검사들
CBC: 처음 2개월 동안은 1회/2주 → 이후에는 3개월마다 check 해야 합니다.
LFT, renal function test: 3개월마다 check 해야 합니다.
carbamazepine 적정혈중농도 4~12㎍/mL입니다. 혈장농도는 적어도 5일간 일정한 용량을 투여했을 때 정해지므로 투여 5일 후에 측정하는 것이 좋습니다. 혈장농도의 결정을 위한 혈액은 1일 용량이 처음에 투여되기 전 아침에 채취합니다. 치료 범위의 혈장농도를 얻기 위한 1일 용량은 400~1,600mg 400~1,600mg이고 평균 용량은 1일 1,000mg입니다.
3) Valproate(Depakote)
➀ Pharmacokinetics
GABA neurotransmission system에 관련되어 나타난 다고 하고 기전은 잘 모르나 GABA의 postsynaptic effect를 강화시킵니다. 이 기전이 항조증효과의 기전인지는 확실하지 않고 기타 serotonin 등 기분을 조절하는 amine neurotransmitter에 영향을 미친다고도 합니다.
➁ Therapeutic indication
양극성 장애에서 급성 조증의 치료 및 예방에 효과적 rapid cycling (일 년에 4회 이상의 삽화), 혼합형 조증, 일반적 신체적 질환에 의한 조증, lithium 치료에 반응이 없는 조증에 사용합니다. 양극성 장애, 급성기 우울증에 valproate를 단독 사용하는 것은 효과적이지 않습니다.
공황장애, 주요 우울, PTSD, 신경성폭식증, 강박장애, 만성통증, 운동장애, 간헐성 폭발성장애, 소아와 치매환자 및 뇌손상 환자의 격정, 뇌증후군, 벤조디아제핀 금단증상을 보이는 환자에게도 효과가 있습니다. 그러나 정신분열병에는 효과가 입증되고 있지 않습니다.
➂ Precaution & adverse reaction
*GI: 구역, 식욕의 감소, 구토, 설사 등 장기간 투여 시 체중 증가가 생깁니다.
*Hematologic: 드물게 대량에서 thrombocytopenia, 혈소판장애가 발생하여, 출혈시간이 연장됩니다.
*neurologic: 진전, 진정작용, 임신 첫 3분기에 valproate를 사용하였을 경우 신경관 결손이 발생한다는 보고가 있어서 임신한 여성에게 사용을 권하지 않습니다.
*Dermatology: rash, 탈모가 나타납니다.
*Hepatic: 간의 transaminase 증가가 5~40%에서 나타나나, 이에 의한 증상 표현은 없을 수가 많습니다. 매우 드물게 췌장염이나 간독성이 발생하기도 합니다.
➃ Dosage & administration
사용 전에 전혈검사와 간효소 검사 시행하며 간효소 수치는 첫 6주간은 자주 측정해야 하고 이후에는 6-24개월마다 측정합니다. 정기적인 약물농도 검사가 필요합니다. 혈장농도를 기준으로 하여 50-100mg/mL에 맞추어 용량을 조절합니다.
4) Topiramate(Topamax)
-간질치료제, 기존의 약물에서 나타났던 치명적인 부작용인 agranulocytosis, visual field defect, rash 등의 부작용이 없습니다. 항조증효과, mood stabilization, 그리고 체중감소의 효과, 경계성, 인격장애의 자해충동 감소 등을 가지고 있다고 합니다. migraine 및 neuropathic pain 에도 효과적이라고 알려져 있습니다.
- 부작용 : 정신운동 지연, 피곤, 인지기능 장애, 체중감소, 졸림, 현훈, 식욕감퇴 등이 있습니다.
5) Lamotrigine(Lamictal)
- 급성 순환형, 양극성 우울증에 효과가 있다고 알려져 있습니다. 많은 치료저항성 우울증 환자들에게서도 유의미하게 임상증상이 개선되었다고 합니다. carbamazepine이나 phenytoin phenytoin과 유사한 작용기전을 갖고 있다고 봅니다.
- 부작용 : 피부 발진(10%) 및 치명적인 Steven -Jobson syndrome(0.1%, 소아에서는 1~2%)이 생길 수 있습니다. skin rash가 발생하진 않는지 주의 깊게 관찰해야 합니다. 기타 현훈, 오심, 진정, 보행실조, 두통 등이 나타날 수 있습니다.
6) Gabapentin(Neurontin)
- 항조증, 항우울제, mood stabilizing 효과, 항불안 효과 및 알코올 craving에 효과가 있습니다.
- 리튬이나 항경련제 보조요법으로 사용됩니다.
- postherpetic neuralgia, trigeminal neuralgia 등에도 효과적입니다.
- 부작용 : 진정, 현훈, 피로감, 보행실조, 안구진탕 등이나 대개 일시적입니다.
7) Clonazepam(Rivotril)
-간질 치료제로 사용하나 항조증 약물로도 사용되며 항조증효과가 항경련효과 때문인지, benzodiazepine의 일반적 진정작용에 의한 것인지 밝혀져 있지 않습니다.
-부작용으로 변비, 설사, 오심. 빈혈, 졸림, 구갈 등이 나타납니다.