1) 정의
(1) 뇌실은 뇌 안의 물주머니와 같아서 여기서 만들어진 뇌척수액이 정상적으로 흐르지 못하고, 흐름이 막힐 경우 뇌실이 확장되고 이로 인해 뇌압이 갑자기 상승하게 되는 데 이를 해결하기 위해 뇌실질 내 뇌척수액을 체 외로 배출시켜 두개내압을 낮추는 방법이다.
※ 두개내압(ICP) : 뇌조직(brain Tissue), 혈액(blood), 뇌척수액 (Cerebrospinal Fluid) 등의 총용적에 의해 생기는 압력
(2) 뇌실 측면에 Burr Hole을 만든 뒤 도관을 삽입하고 이를 멸균 배액계에 연결한다. 대부분의 배액계는 일방향성 판막이 있어서 뇌척수액이나 공기의 역류를 예방한다.
(3) 장기간 도관이 삽입되어 있게 되면 감염의 우려가 있으므로 대개는 단기 간에 걸쳐 일시적으로 뇌압을 조절하고 뇌실 내 혈액을 제거할 목적으로 사용되며 관을 제거 후 다시 수두증이 생기면 영구적으로 관을 삽입하는 뇌실-복강 단락술이나 뇌실-심방 단락술을 고려한다.
2) 특징
(1) 두개내압이 상승되고 의식이 악화될 때 출혈이나 뇌척수액을 배액 시켜 두 개내압을 조절
(2) 두개내 sensor, ICP(Intracranial pressure)를 지속적으로 측정하기 위함
(3) 약물을 주입하는 등 치료적 용도로도 사용 가능
(4) 압력 측정의 신뢰성에 의심이 가면 언제든지 기준점을 영점조정 (Zeroing)할 수 있음
① Zeroing : EVD에 표시된 level 0과 기준점을 맞추는 것(기준점은 컨 펌 필요)
- zeroing 시점 : 매 근무 시작 시, ICP가 마이너스로 나오거나 너무 높을 경우
- zeroing 기준 : foramen of monro이며 해부학적 위치는 tragus 보통 Tragus를 기준으로 하여 높낮이를 조절
◉ foramen of monro : 눈썹 끝과 귓바퀴가 시작되는 곳을 연결한 선의 1/2 지점 윗 귓바퀴의 상부 2.5cm 부위
② Leveling : 오더에 정해진 cm에 맞춰 EVD Bag에 연결된 끈 위치를 조절
3) 적응증
(1) ICP Monitoring + Drainage
(2) Brain trauma, SAH(Subarachnoidal hemorrhage), Aneurysm
(3) Ventricular bleeding
(4) hydrocephalus
(5) CSF infection
4) 배액관리/간호
(1) ICP 측정방법 - 정상 ICP : 5-15mmHg이며 20mmHg 이상을 ICP상승으로 본다.
- Drain을 tragus와 수평으로 맞춘 뒤 백을 들어올려 oscillation 되는 지점까지 길이 측정
(2) 배액량 - 성인의 하루 정상 CSF 생성량 : 450-500/day - 배액량은 보통 하루에 200cc를 초과하지 않는 것을 권고한다 (과도한 배액은 뇌허탈을 유발)
- 배액량 증가 : setting된 높이가 낮아졌거나 ICP 상승 의미 (정상 배액량보다 배액량이 많으면 setting을 올려 다음 시간 동안 덜 나오 도록 조절)
- 배액량 감소 : setting된 높이가 높아졌거나 ICP 감소 의미 Drain tube의 굴곡이나 폐색이 없는지 확인 (지시한 배액량보다 적은 경우 먼저 주치의/지정의에게 보고 후 컨펌한 사항에 따라 setting을 내려 하루기준 표준 배액량에 맞춤)
(3) 배액양상 - 정상 CSF 색 : 무색, 매우 투명함
- 배액양상(Bloody/Xanthochromic/serous/serosanguineous/clear/turbid/air) 을 주의 깊게 확인하고 기록
※ Xanthochromic : 적혈구 용해의 결과로 나타남(빌리루빈 형성) SAH 출혈 후 시간경과 후 주로 보임
(4) Oscillation - Patency가 유지되는지 확인하기 위해 EVD line 증간에 있는 배액물의 진동, 파동을 눈으로 관찰 - Oscillation이 소실된 경우(막혔을 경우) 의사에게 보고하며, 처방에 따라 SET 교환 혹은 irrigation을 고려 (단, irrigation은 그 자체로 감염의 원인이 될 수 있어 흔히 하지 않음)
- 준비물 : DP set, 멸균거즈, 멸균장갑, 3M tape, drain을 비울 통
① 입구부위 거즈를 제거 후, 배액관 중간 잠금장치를 잠근 후 aseptic하게 멸 균글러브 착용
② 입구를 베타딘으로 닦고 declamping 하여 뚜껑을 열어서 백을 비운다.
③ 백 입구를 다시 베타딘으로 소독 후 뚜껑을 닫고 입구를 clamping 한다.
④ 멸균 거즈로 입구를 잘 감싸고 3M tape로 거즈가 벗겨지지 않도록 고정시 킨다.
⑤ 백 입구를 접어 백에 테이프로 붙여 고정 후, 비웠다는 것을 표기하기 위해 백의 겉표면에 #1, #2, #3이라고 표기하며 그 이상 시 set를 교체한다. † 배액관 중간 잠금장치를 declamping 한 후 배액량, 양상, oscillation 유무를 확인한다.
5) 합병증
(1) 잘못된 방향으로 천자되어 일어난 뇌손상
(2) 뇌척수액의 과다 배액으로 인한 slit ventricle
(3) 측로기능 부전 : 뇌실도간, 원위 도간, 저장소 부위에 발생 관이 꼬이거나 배액계 연결이 분리될 경우, 종창, 체액정체, 뇌실도관의 폐쇄로 인한 뇌압상승, 뇌내출혈, 경막 외 출혈, 경막하출혈, 경막하수, 지속적인 두통, 오심, 빈맥, 발한
6) 간호
(1) 배액 시작 전 모든 연결 부위가 안전한지 수시로 관찰한다.
(2) 환자는 Head flat position이나 혹은 Head up position 30도로 하고 굴 곡 부위에 얇은 수건 등을 받쳐준다.
(3) 배액 체계를 교환하거나 드레싱 할 때에는 완전 무균술을 적용해야 한 다.
(4) 24시간 침상안정 후 카테터가 빠지지 않는 범위 내에서 clamping 후 일 상생활도 가능하다. 만약 disconnect시 머리 가까운 부위를 clamping하 고 set 전제를 교환한다. EVD가 빠졌을 경우 주치의에게 보고를 하고 신경학적인 변화를 관찰한다. (병동에서 체위변경, 침상체중 측정 시 카테터가 빠지는 경우가 있으므로 조무사, 운영기능직, 보호자에게 주의하도록 교육해야 한다.)
(5) 드레싱이 더러워지거나 젖는 것을 피하고 발한이 많은 환자는 자주 드레 싱을 교환할 수 있도록 한다
(6) 배액관이 지시된 높이 이하로 내려가지 않게 한다. 순간적으로 많은 양 의 CSF가 배출되어 뇌간 탈출이 되는 것을 예방하기 위해 환자를 일시 적으로 앉히거나 이동시킬 때는 배액관의 중간 잠금쇄를 잠근 다.(3-way의 방향은 아래쪽으로 향하도록 한다.)
(7) 매 근무조마다 드레싱이 폐쇄적으로 견고하고 깨끗하게 유지되어 있는 지 관찰한다.
(8) 의식이 명료하지 않은 환자의 경우 필요시 신체보호대를 사용하며 사고 로 카테터가 빠지는 일이 없도록 한다.
(9) 두개내압의 상승, 체온과 백혈구 수치의 급격한 상승, 신경학적 상태의 변화, 삽입부위의 뇌척수액 누수 등이 있을 시 즉시 주치의에게 알린다.