(1) 기관절개술(tracheostomy, PDT)의 정의 및 적응증
Ÿ 기관 절개관이란
기관절개에 의해 생긴 누공(stoma)에 삽입되는 인공기도이다. 오랫동안 삽관이 필요한 환자에게 시행되는 기관절개술(Tracheostomy, 성대하부기관을 절개해서 상기도를 통하지 않고도 직접 기관으로 외부의 공기를 흡입하여 숨 쉴 수 있도록 하는 수술)에 의해 삽입된다.
Ÿ 적응증
- 후두암 환자에서 후두절제술 후 기도개방 유지를 위해
- Intubation이 장기간 유지가 예상될 때 후두손상을 막기 위해
- 스스로 분비물 배출이 어려워 구강흡인만으로 기도개방성 유지가 어려울 경우(ALS, 길랑바레 등)
(2) 기관절개관(T-cannula)의 종류 및 특징
기관절개관(T-cannula)의 구성
Ÿ 기관절개관(T-cannula)의 구성은 대표적으로 튜브(tube), 커프(cuff), 내외관, 전색자가 있다.
Ÿ 튜브(tube): 튜브는 직경(I.D)가 넓을수록 공기흐름에 용이하다. 단, 환자 신체에 맞는 크기를 사용해야 한다.
Ÿ 커프(cuff)
- Cuffed: 커프는 튜브주위의 밀폐성을 유지하는 balloon이다. 상기도의 분비물이 하부기도로 흡입되는 것을 막아주어 aspiration우려가 있는 환자에게 사용하기에도 적절하다. 또한 기계환기(ventilator) 사용 시 주입된 공기가 상기도로 새어나가는 것을 방지한다.
- Un-cuffed: ventilator 적용이 불가능, 일반적으로 소아나 후두절제를 받은 성인환자 또는 decannulization기간에 사용
Ÿ 내/외관: 단일내강튜브(내외관구분없음), 이중내강튜브(내외관 존재)가 있다. 단일내강튜브가 이중내강튜브보다 공기의 원활한 흐름을 위해 더 큰 내경을 가지고 있다. 내관은 기도 손상 없이 쉽게 세척할 수 있도록 분리가능하다.
Ÿ 전색자(obturator): 기관절개관을 삽입할 때 기관손상을 최소화하기 위하여 외관에 끼워 삽입하며 삽입 즉시 제거하여 내관으로 바꿔 끼워야 한다. 내관을 세척할 때 제거할 수 있으며 분비물이 많지 않은 경우 내관 없는 절개관을 사용할 수 있다.
기관절개관(T-cannula)의 종류
Cuffed tube
Ÿ 단일 내강 튜브 + 커프로 구성
Ÿ 큰 내경을 가지고 있어 공기의 원활한 흐름이 용이하다.
Un-cuffed (weaning시 사용)
Ÿ un-cuffed제품은 소아에게 사용되거나, 후두절제를 받은 성인, 그리고 기관절개관 weaning을 계획 중인 환자들에게 적용한다.
Inner cannula 내외관 분리형
Ÿ 이중 내강 튜브(내관+외관) + 커프로 구성
Ÿ 내관은 빼내어 소독하기에 용이하고, 만약 기관절개관이 폐색 되는 경우 내관을 재빨리 빼내어 해결할 수 있다.
Ÿ 내관의 경우 daily소독이 필요하여 내관 여유분 1개 이상 가지고 있어야 한다.
Ÿ 내관소독방법
- 3% 과산화수소수:생리식염수를 1:2로 희석한 용액에 담근다.
- 면봉에 거즈를 감아 용액을 이용해 내관 안쪽을 닦는다. - 생리식염수로 헹군다
흡인형
Ÿ 단일 내강 튜브 + 커프 + cuff주변의 secretion을 흡입할 수 있는 catheter(돼지꼬리)로 구성되었다.
Ÿ 기관절개술 직후와 같은 secretion이 많은 환자에게 용이하다.
Ÿ 이중 내강 튜브보다 적당한 강도를 제공하고 환자의 체온으로 더 부드러워져 자극이 덜 가는 제형이다.
안정형
Ÿ 길이를 조절하고 잠금장치로 잠그는 것이 가능하다.
Ÿ 후두부종이나 비만 등 tube길이 조절이 필요한 경우 용이하다.
Fenestrated (자발적발성& weaning시 사용)
Ÿ Fenestrated T-tube(구멍이 뚫린 기관절개관)는 외관 뒤쪽 벽에 구멍이 있으며 내관과 덮개가 같이 구성된다.
Ÿ 내관을 삽입한 상태에서는 일반적인 T-tube와 같이 사용한다.
Ÿ 내관을 제거하고 덮개로 구멍을 막았을 때는 공기가 뚫린 구멍으로 나가므로 성대를 울려 말을 할 수 있다.
(3)기관절개관(T-cannula)의 환자 간호 시 주의사항
① 기관절개관 삽입 부위 피부관리
Ÿ daily gauze dressing을 시행한다.
Ÿ dressing방법: 기관절개구를 멸균 클로르헥시딘 볼로 소독하고 Y자 거즈로 dressing 시행
Ÿ 기관절개구 주변 피부상태에 발적이 없는지 확인 : 가래가 많은 환자에게 피부 발적이 쉽게 발생할 수 있는데, 그럴 땐 기관 내 흡인의 횟수를 늘리고 기관절개구 부위에 거즈를 적용하고 자주 교환하여 건조상태 유지하여 피부를 보호해 준다.
② 주기적인 기관절개관 교체
Ÿ 1 st change는 기관절개를 시행한 과(ENTorIMR)에 컨설트를 작성하여 시행(1st ch시 spasm발생가능성 높으므로)
Ÿ 1 st change이후 주 1회 인턴 통해 교체
Ÿ 내외관 분리형의 경우 내관은 daily 담당간호사가 교체, 외관은 주 1회 인턴통해 교체
Ÿ 내관의 경우 기도개방성을 유지하기 위해 daily 세척하고 교환하는데 내관 교환 시 환자의 내관에 끼어있는 가래가 너무 끈끈하게 내관을 뒤덮어 막히려 하거나, 혈액이 굳어있는 게 관찰되면 의사에게 보고 후 적절한 조치 시행해야 함. 그냥 지나치면 기도개방성의 유지가 안 돼 응급상황 발생할 수 있음
Ÿ 내관을 가지고 있는 환자는 daily 교환을 위해 여유분으로 1개 더 가지고 있는지 확인, 여유분이 없다면 새로운 기관절개관(내+외관) 개봉하여 구비해 놓도록 한다.
Ÿ 기관절개관 교체 시 준비물품: 개봉하지 않은 상태의 기관절개관, tube를 담을 멸균 DPset, 윤활역할을 할 멸균생리식염수, 공기제거 및 주입용 10cc 주사기, spasm발생 시 사용할 kelly, SPO2 모니터, Suction준비, 산소투여준비(O2 bottle+O2 line)
③ 자주, 멸균적으로 suction 시행
Ÿ 건조하고 찬 공기 및 이물질에 의한 자극을 받기가 쉬워져 가래의 양이 많아지거나 점도가 높은 가래가 생김
Ÿ oral way를 이용한 suction과 달리 멸균 poly glove를 사용하여 멸균술을 지키며 suction 시행해야 함.
④ Cuff압력 관리(Cuffed 기관절개관만 해당)
Ÿ Cuff 압력 확인 주기: 매 나이트마다 시행 (단, 환자의 입, 코, 기관절개부위에서 공기 새는 소리가 들리는 증상이 있을 시(Cuff에 공기가 빠지면 발생함) 압력 바로 확인!!)
Ÿ 권장 압력: 20-28mmHO Ÿ 30mmHO 이상 시 기관점막에 압박이 심해 괴사할 수 있고, 20mmHO 이하 시 느슨해지 secretion이 폐로 넘어가 흡인위험성↑
Ÿ 왼쪽 그림의 빨간색 동그라미 부분에 풍선모양의 공기주입 장치를 연결하고 조금 기다리면 현재 들어가 있는 압력을 표시해줌, 권장압력보다 낮게 있다면 노란색 동그라미 부분을 조심스럽게 누르면서 권장압력에 도달하도록 해줌
Ÿ 만약 누르다가 너무 많은 압력이 들어갔을 경우 파란색 동그라미 부분의 빨간버튼을 눌러 공기를 제거해주고 다시 공기 주입 시도
⑤ 응급상황 대처방법
기관절개관이 빠진 경우 대처방법
1. 환자 상태를 확인하고 콜벨로 동료간호사에게 도움요청
: 환자의 자발호흡이 있는지, 흉곽의 움직임이 격렬한지, SPO2가 유지되는지
2. 기관절개구의 개방성을 확인 : 기관절개구를 통해 호흡이 이루어지는지 청진하고 공기의 움직임을 느끼며 확인한다.
ü 기관절개구가 개방되어 있을 경우: 기관절개구를 통해 산소를 공급
ü 기관절개구가 폐쇄되었을 경우 : 환자가 상기도를 통해 호흡하고 있다면 멸균거즈로 기관절개구 막고 산소공급
환자가 상기도를 통해 호흡을 못하고 있다면 멸균거즈로 기관절개구 막고 Ambu-bagging 시행
이후 재빨리 기관절개관 재삽입을 위해 의사에게 noti하면서 재삽입을 위한 준비물을 챙겨놓는다.
기관절개관 폐색이 의심되는 경우 대처방법
1. 환자 상태를 확인함 : 흡입 시 suction catheter가 5cm미만으로 진입되지 않을 때 : 환자의 숨소리가 거칠고 천명음(stridor)이 크게 들릴 때 : 상기 증상과 함께 점점 spo2가 감소될 때
2. ambubagging을 시행해본 뒤 air가 불충분하게 들어가는지 확인 : 간혹 position change시 t-tube가 돌아가면서 폐색되는 경우가 있음, 이 때 bagging시 air가 전혀 안들어감.
3-1. 폐색상태가 의심되나 개방성이 조금이나마 유지되는 경우: 의사에게 noti후 재삽관하고 원인중재 (주로 불충분한 가습이나 출혈로 인한 혈전생성에 있음)
3-2. 완전폐색 상태와 함께 환자가 상기도를 통해 호흡하고 있는 경우: 상기도를 통해 산소를 공급하며 의사 noti, 재삽관
3-3. 완전폐섹 상태와 함께 환자가 상기도를 통해 호흡하지 못하는 경우: ambubagging하며 의사 noti, 필요시 intu시행
기관절개관(T-cannula)의 weaning 방법
① 환자의 의식상태가 명료하고 weaning을 진행할 수 있는 전신 상태인지 다시 한번 확인
② Balloon이 있는 cannula를 가지고 있는 경우 deflation(balloon제거)후 환자의 상태 양호한지 보기
Ÿ 상태가 양호하지 못하여 다시 inflation필요한 경우 10cc주사기로 5-6cc 주입 후 cuff 압력 측정
③ Respiratory discomfort가 없다면 cuffless cannula로 교환하여 2일에 1.0씩 downsizing하여 ID 5.0까지 교체
④ Occlusition test 시행(처음에는 1-2분정도 해보다가 문제 없으면 daytime → overnight 순으로 진행)
Ÿ Daytime Occlustion test 시행: 낮 시간 동안 T-cannula opening을 CBC bottle cap 등으로 막고 가래배출이나 호흡에 문제가 없는지 확인
Ÿ Overnight Occlusion test 시행: daytime occlusion test시 문제가 없었다면 밤 동안 동일한 방법으로 test시행
⑤ Overnight Occlusion test후 문제가 없으면 decannulation 진행