Tracheostomy 기관절개술
시술의 목적
기관절개술이란 목을 통해 기관의 앞부분을 절개하고 공기를 호흡할 수 있는 튜브를 삽입하는 시술이다. 호흡기 외상, 화상, 종양, 성대마비 등에 의해 상기도가 폐쇄된 환자에서 기도를 유지하기 위해 시행, 인공호흡기 치료를 장기간 유지해야 하는 환자에게서 기관삽관을 대체하거나 가래 등 기관지 분비물을 용이하게 제거할 목적으로 시 행한다.
시술 전 주의사항
① 기관삽관이 되어있는 경우 환자의 상태와 시술의 필요성을 충분히 검토한 다음 시행
② 상기도가 폐쇄된 환자의 경우 응급으로 시행
③ 수술장, 응급실, 중환자실, 병실에서 시행
④ 국소마취, 필요시 진정제 투여하여 환자를 진정
시술 후 치료과정
① 시술 후 suction을 통해 호흡기내부 분비물 제거, 감염예방위해 절개부위를 daily T-can dressing
② 단순 기관 절개관은 일주일에 한번한 번 교환, 이중내관 기관 절개관은 외관은 한 달에 한번, 내관은 소독하여 매일 교환 a. IMR에서 직접 PDT 시행한 경우 -보통 2주일 후에 주치의가 IMR fellow contact 해서 first change 및 stitch out 시행 b. ENT 협진 통해 tracheostomy 시행한 경우 -주치의가 ENT에 consult 쓰고 tracheostomy 시행 2일째에 ENT 주치의가 first change, 1주일 뒤 stitch out 시행 -first change 후 교환 주기는 의사에게 confirm. 이상이 없다면 보통 1주일에 한번 교환 -환자가 회복되어 기관절개술이 필요하지 않다고 판단된다면 ENT에서 환자 상태 종합적으로 평가 후 구멍 이 뚫린 튜브를 이용하여 호흡훈련을 시행하고 환자가 충분히 적응되었다고 판단되면 기관절개튜브를 제거. 제거부위를 소독하면서 새살이 차오르는 것을 기다리는데 상처가 저절로 막히지 않을 경우 상처를 봉합하기도 함
시술의 합병증
① 출혈: 시술과정에서 혈관이 손상되거나 튜브에 의해 주위 조직이 서서히 손상되면서 출혈이 발생할 수 있으며 양이 많을 경우 지혈을 위해 조치 필요
② 감염: 시술부위가 감염되어 염증 발생, 이 경우 항생제 투여와 소독 등 필요
③ 주위조직 손상: 튜브에 의한 자극이나 마찰에 의해 시술부위에 피부가 손상될 수 있음. 튜브나 펌프의 압박에 의해 주위 조직의 혈액순환이 나빠지면서 조직괴사 가능성, 그로 인해 기관 협착이 초래될 수 있음
④ 튜브제거 실패: 환자의 상태가 호전되면 기관절개 튜브를 제거하는데 일부 환자에게서 튜브를 제거한 후 후두부종이 발생하면서 호흡곤란 발생, 이로 인해 재삽입하는 경우도 있음
기관절개튜브 삽입부위 소독방법
① 준비 물품 : 드레싱 세트, 소독액(보통 normal saline), 적신 멸균솜, 반창고, Y자 거즈
② 손을 씻고 피부 주위의 Y자 거즈를 제거하고 피부 발진, 부종, 분비물 등이 나오는지 관찰한다.
③ 핀셋으로 소독솜을 집어 튜브 주위를 닦는다 (위험이 적은 안쪽을 먼저 닦은 다음 오염이 심한 바깥쪽 닦기, 안에서 밖으로 반원을 그리듯이 닦기)
④ 기관절개관이 움직이지 않도록 한손으로 잡고 Y자 거즈를 기관절개관 밑에 대주고 핀셋을 이용해서 거즈를 아래에서 위로 끌어올려준다
**기관절개 관련 물품**
기관절개관 필터 HME (Heat and Moisture Exchanger)
◾기관절개 환자가 호흡을 할 때 바깥의 차갑고 건조한 공기가 상기도(코)를 거치지 않고 바로 폐로 들어감으로 인해 먼지가 바로 폐로 들어가서 각종 감염에 걸리기 쉬우며 차가운 공기로 인 해 체온이 떨어지는 것을 방지하기 위해 체내 에너지를 소비하게 됨. 또한 기관지가 건조해지면 섬모상피(기관지)가 손상되어 호흡 이 많이 불편해지고 객담도 많이 생길 수 있음. ◾자발 호흡을 하는 기관절개 환자의 온도, 습도 유지
◾온도와 습도를 유지하기 때문에 세균 증식이 일어날 수 있고 습기, 이물질이 많을 시 저항이 커질 수 있어 24시간 교체 권장
기관절개관 마개
◾기관절개관을 제거하려 할 때 점차적인 적응과정에 사용될 수 있는 방법
◾기관절개관에 구멍이 있어서 앞에 마개를 하게 되면 스스로 코 와 입으로 숨을 쉬어야함
◾마개는 의사가 판단하여 스스로 기침을 통해 가래를 제거하는 것이 가능하게 되면 시행할 수 있고 이후에도 스스로 가래를 입으로 배출해야 함
◾이러한 마개를 시행한 경우에는 성대의 기능에 이상이 없으면 말도 할 수 있음
◾언제든지 숨을 쉬는 것이 답답하거나 분비물이 많으면 구멍을 열어 분비물을 배출하거나 숨을 쉴 수 있음
기관 절개관 발성 보조기구(스피킹밸브)
◾공기의 흐름은 들어가나 나오지 않아서 말을 할 수 있도록 하 는 보조기구
◾언제든지 숨을 쉬는 것이 답답하거나 분비물이 많으면 구멍을 열어 분비물을 배출하거나 숨을 쉴 수 있음
Cuff압력 측정기
◾5cc air -> 20mmHg cuff pressure
◾balloon 부분이 적당히 빵빵하다고 느끼면 더 넣지 않음
◾공기 누출 소리 유무를 확인. 누출이 없는 경우 환자의 목소리 가 나지 않으며 환자의 입, 코, 기관절개 부위에서 공기가 새는 소리를 들을 수 없음
◾tracheosotmy cuff 경우 ednotracheal cuff에 비해 air가 잘 빠 져서 수시로 확인해야함. 갑자기 SpO2 떨어지거나 ventilator TV 이 제대로 들어가지 않거나 공기가 새는 소리가 들리면 cuff ballooning 확인하고 이후 suction 시행 및 position change 시행
◾삽관튜브의 커프를 공기로 부풀림으로써 양압호흡을 돕고 이물 질이 기도에 흡인 되는 것을 막아줌. 커프에 많은 용량의 공기가 주입되어 부풀면 기관을 막는데 이때 기관벽에 가능한 최소한의 압력이 미치도록 하기 위해 커프는 부드러운 플라스틱 재질로 만 들어짐. 기관 내 점막손상을 예방하기 위해 커프 압력이 낮아야 함. 과압력은 점막에 손상을 주어 괴사가 진행할 수도 있음.
기관절개관 고정 끈
◾보통 T-can set에 들어있는 직물 테이프 매듭으로 고정. 매듭은 목 사이에 손가락 한두 개가 들어갈 정도의 공간 두고 고정 ◾가래가 많아 끈이 더러워지거나 기침이 심해 T-can이 잘 빠지 는 경우 혹은 목둘레에 따라 T-can을 적절히 고정하기 위해서 외 부 의료기상사에서 매직테이프 홀더 (찍찍이 형태의 밴드)를 구입해서 고정하기도 함